Historia clínica

La historia clínica la deberá elaborar el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Estudios de laboratorio y otros
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica

Nota de evolución

La nota de evolución la deberá elaborar el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

Describirá lo siguiente:

  1. Evolución y actualización del cuadro clínico (En su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
  2. Signos vitales, según se considere necesario.
  3. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
  4. Diagnósticos o problemas clínicos.
  5. Pronóstico.
  6. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

Nota de interconsulta

La nota de interconsulta la deberá elaborar el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:

  1. Criterios diagnósticos.
  2. Plan de estudios.
  3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Nota de referencia/
traslado

De requerirse, la nota de referencia/traslado la deberá elaborar un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente.

Este apartado constará de:

  1. Establecimiento que envía.
  2. Establecimiento receptor.
  3. Resumen clínico. Deberá incluir:

    – Motivo de envío.
    – Impresión diagnóstica
    (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
    – Terapéutica empleada, si la hubo.