Esclerosis múltiple

Actualizado el 8 abr 2026 • 5:22 a.m.

Preámbulo

🧠 La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante autoinmune más común del sistema nervioso central (SNC). 🌎 A nivel mundial, en 2020, se estimó que 2.8 millones de personas vivían con EM. Las regiones de alta prevalencia (Dinamarca y Escocia) han informado un aumento de tres veces la prevalencia y la incidencia se ha duplicado. 👥 Proporción mujer:hombre 3:1 📆 Edad media de Dx → 32 años (mujeres 2-5 años antes). Se define como inició tardío si se presenta >50 años. 🗺️ Se ha establecido un gradiente latitudinal que aumenta con la distancia desde el ecuador. Este efecto varía globalmente y está ausente o al menos disminuido en algunas regiones. 🦠 El factor etiológico demostrable más fuerte en la génesis de la EM es la infección con el virus de Epstein-Barr (VEB), por lo que ha sido ampliamente considerado un prerrequisito para desarrollar la enfermedad. 🧬 Más de 200 genes se han asociados con la EM, aun así, no es una enfermedad hereditaria, y ninguna variante es suficiente para causar EM, por lo que, el riesgo para un familiar de primer grado es del 2.77%, en comparación con un riesgo poblacional del 0.3%.

Patogenia

La enfermedad se caracteriza por inflamación y degeneración del SNC, predominando cada una en diferentes etapas. Aunque la desmielinización es el sello distintivo de la EM, no es una enfermedad específica de la mielina, ya que los axones, las neuronas y las células gliales también se ven afectados. Durante mucho tiempo se consideró que las células T autorreactivas eran el impulsor clave de esta actividad inflamatoria, pero la eficacia del tratamiento de depleción de células B cambió el enfoque, el cuál ahora se reconocen como integral. Los procesos neurodegenerativos ocurren gradualmente a lo largo de los años y causan degeneración cortical, daño neuronal y atrofia global.

Cuadro clínico

• Neuritis óptica: es unilateral, con pérdida visual monocular de inicio gradual, dolor ocular, discromatopsia y pupila de Marcus Gunn (defecto pupilar aferente relativo).

• Mielitis aguda: déficit sensoriales o motores de las extremidades y fenómeno de Lhermitte (sensación eléctrica que migra por la espalda al flexionar el cuello).

• Síndromes del tronco encefálico y cerebeloso.

• Otros datos clínicos: fenómeno de Uhthoff (empeoramiento transitorio de los síntomas con un aumento de la temperatura); astenia y disfunción cognitiva (fase prodrómica hasta años antes de los síntomas clásicos).

📈 Los subtipos clínicos (EM progresivo-recurrente [EMPR], EM progresivo primario [EMPP], EM progresivo secundario [EMPS] y EM recurrente-remitente [EMRR]) determinan el grado de actividad inflamatoria VS la actividad degenerativa. Sin embargo, 85-90% de los casos son EMRR y el 10-25% EMPP, pero 80% de los EMRR progresarán a EMPS en 10-20 años.

Figura 1. Subtipos clínicos o patrones de progresión de la esclerosis múltiple.

Diagnóstico

🎯 La EM carece de una prueba diagnóstica confirmatoria. Las imágenes de resonancia magnética (RM) en T2 FLAIR de cabeza y columna, en combinación con la historia clínica, se utiliza para demostrar la diseminación espacial y temporal.

• Diseminación espacial (DIS): ≥2 de las 5 áreas (yuxtacortical/cortical, periventricular, infratentorial, médula espinal y nervio óptico).

• Diseminación temporal (DIT): ≥2 ataques, lesiones realzadas y no realzadas con gadolinio, o nueva/s lesión/es en T2.

🧪 Las BOC restringidas al LCR indican producción intratecal de anticuerpos, pero no son específicas de la EM. Las cadenas ligeras libres kappa (κ-CLL) en el LCR tienen una precisión diagnóstica similar y pueden utilizarse.

Tabla 1. Criterios actualizados para el diagnóstico de la esclerosis múltiple.

☢️ La RM de cráneo y columna vertebral es el método de imagen estándar para el diagnóstico y la vigilancia. Es importante reconocer que las 5 topografías no son específicas y diversas enfermedades del SNC pueden presentar hallazgos similares (vasculitis, isquemia microvascular crónica, enfermedades vasculares del colágeno como lupus, trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y la encefalomielitis aguda diseminada). ⚠️ Síndrome radiológicamente aislado (SRA): se refiere a pacientes asintomáticos con lesiones incidentales características de EM. El 51% de estas personas desarrollará EM en ≈10 años.

Figura 2. Lesiones clásicas de EM en T2 FLAIR. A, B: periventriculares (≥3, ovoides que tocan la superficie ventricular y se irradian en orientación perpendicular). C: sustancia blanca yuxtacortical (≥1). D: tronco encefálico infratentorial y cerebelo (≥1). E: nervio óptico (≥1, unilaterales, cortas y anteriores). F: médula espinal (≥1, segmentos cortos <2 cuerpos vertebrales).

Figura 3. Nuevas lesiones aprobadas que sugieren EM. F: lesión del borde paramagnético. G: signo de la vena central.

Figura 4. Otras lesiones sugestivas de EM. A: lesiones en T1 ponderado con hipointensidades focales dentro de las lesiones o “agujeros negros” (representan pérdida axonal y gliosis). B: realce de las lesiones en T1 poscontraste con un anillo incompleto en la periferia que pueden persistir durante 1 a 2 meses. C: T2 que muestra venas centrales dentro de las lesiones del borde paramagnético (PRL) perilesionales (macrófagos cargados de hierro = inflamación latente que predice peores resultados).

Tratamiento

💊 “D‐lay MS study”: encontró que la administración oral de colecalciferol (Vitamina D) a una dosis de 100 000 UI cada dos semanas redujo la actividad de la enfermedad en un 34% en personas con síndromes clínicamente aislados (afecciones desmielinizantes caracterizadas por un evento clínico singular que son precursoras de la EM) y esclerosis múltiple remitente-recurrente temprana. Manejo sintomático:

• Fatiga (evidencia limitada): amantadina, naltrexona y modafinilo.

• Espasticidad: baclofeno, gabapentina, tizanidina o inyecciones IM de toxina botulínica.

• Vejiga hipertónica (síndrome de vejiga hiperactiva): anticolinérgicos, agonistas selectivos de los receptores beta-adrenérgicos y, en ocasiones, toxina botulínica.

• Estreñimiento: prucaloprida (útil en pacientes con afectación grave).

Manejo de las recaídas:

• Metilprednisolona 0.5-1 g/día por 3-5 días y/o plasmaféresis.

Manejo inmunomodulador (TME):

• Objetivos NEDA-3: ausencia de recaída clínica, ausencia de progresión de la discapacidad y ausencia de lesiones nuevas o agrandadas en la RM.

• mAb anti-CD20: reducen las tasas de recaída y, en el 92% de los pacientes, evitan el requerimiento de un dispositivo para caminar a 10 años, pero su efecto sobre los mecanismos progresivos de la enfermedad es modesto.

• Trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (AHSCT): se ofrece a pacientes EMRR con actividad inflamatoria persistente a pesar de un TME de alta eficacia (en casos excepcionales, como 1ra línea).

Tabla 2. Fármacos aprobados para el tratamiento de la esclerosis múltiple.

Figura 5. Relación seguridad-eficacia de los fármacos utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple.

REFERENCIAS

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