Anemias hemolíticas

Actualizado el 15 mar 2026 • 5:21 a.m.

Estado patológico caracterizado por la reducción de la supervivencia eritrocitaria (vida media <100−120 días) debido a una destrucción acelerada, que supera la capacidad compensatoria de la eritropoyesis medular (capacidad de aumentar hasta 6-8 veces la producción basal).

📊 Clasificación por sitio de hemólisis:

Extravascular:

Ocurre en el sistema reticuloendotelial (bazo e hígado), mediada por fagocitosis de macrófagos.

Intravascular:

Lisis directa dentro del compartimento vascular con liberación de hemoglobina libre.

📊 Clasificación etiológica:

Defectos intracorpusculares (predominantemente hereditarios):

• Membranopatías: Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis.

• Enzimopatías: Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa [G6PD] (enzimopatía más común a nivel global), deficiencia de piruvato quinasa.

• Hemoglobinopatías: Talasemias, Enfermedad de células falciformes (Drepanocitosis).

• Excepción adquirida: Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) (defecto clonal en el gen PIG-A).

Defectos Extracorpusculares (Adquiridos):

• Inmunes: Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) por anticuerpos calientes (IgG) o fríos (IgM/Crioaglutininas).

• Microangiopáticas (MAHA): Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT), Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), CID.

• Otras: Infecciones (Malaria, Babesiosis), hiperesplenismo, válvulas mecánicas.

🌎 Incidencia:

Tabla 1. Incidencia de las anemias hemolíticas adquiridas.

Tabla 2. Prevalencia de las anemias hemolíticas hereditarias.

😮‍💨 Cuadro clínico:

Anemia + Ictericia (bilirrubina indirecta) + Esplenomegalia:

• Intravascular: coluria, hemoglobinuria, dolor lumbar y dolor abdominal.

• Microangiopática: petequias, sangrado mucocutáneo.

• Crónica: litiasis biliar (cálculos de pigmento), úlceras en miembros inferiores (drepanocitosis) y alteraciones óseas (expansión medular en talasemias).

🧪 Laboratorio y gabinete:

1. ↑ LDH, Bilirrubina (Indirecta o No Conjugada), Índice de producción reticulocitaria >2.

2. ↓ Haptoglobina sérica (indica consumo por unión a Hb libre; marcador altamente específico de hemólisis intravascular).

3. Estudios complementarios: Vitamina B12

4. Frotis de Sangre Periférica (Morfología Crítica)

• Esferocitos → esferocitos Hereditaria o AHAI (por anticuerpos calientes).

• Aglutinación → enfermedad por crioaglutininas.

• Esquistocitos → fragmentos de glóbulos rojos ("cascos"), patognomónicos de hemólisis microangiopática (PTT, SUH).

• Células mordidas (Bite cells) / Cuerpos de Heinz → estrés oxidativo o deficiencia de G6PD.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial en alteraciones morfológicas del eritrocito.

Tabla 4. Evaluación: pruebas de hemólisis más allá del frotis de sangre.

Imagen 1. Algoritmo diagnóstico de las anemias hemolíticas no inmunes.

Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI):

Son un grupo heterogéneo de anemias debidas a autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana de los hematíes. Los autoanticuerpos generalmente se dirigen a antígenos que se encuentran en prácticamente todos los glóbulos rojos y una prueba de antiglobulina directa (DAT o Coombs Directo) es útil en el diagnóstico, sin embargo, una prueba de detección de hemólisis por punción positiva (DAT) no indica automáticamente una AHAI (51% pueden ser por Tb y/o VHC).

AHAI de etiología primaria:

60% de los casos.

AHAI de etiología secundaria:

Lupus, LLC, LNH.

VEB, CMV, VHB/C, VIH o Mycoplasma.

🧬 Fisiopatología:

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes (AHAIc o wAIHA):

Las IgG se fijan a la membrana del hematíe y estos, a su paso por el bazo, son detectados por los macrófagos. El resultado es la fagocitosis de los mismos (hemólisis extravascular) o la formación de esferocitos por pérdida de una parte de la membrana. Un pequeño porcentaje de la hemólisis será intravascular mediada por complemento. Se dice “caliente” porque la máxima afinidad en la unión antígeno-anticuerpo se alcanza a 37°C. Las IgG se unen a proteínas específicas del Rh.

Imagen 2. Fisiopatología de las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes. Las IgG se fijan a la membrana del hematíe, y estos, a su paso por el bazo, son detectados por los macrófagos. El resultado es la fagocitosis de los mismos (hemólisis extravascular) o la formación de esferocitos por pérdida de una parte de la membrana. Un pequeño porcentaje de la hemólisis será intravascular mediada por complemento.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos (AHAIf o cAIHA):

Se trata de una hemólisis provocada por autoanticuerpos predominantemente de tipo IgM. Debido a la estructura pentamérica de la IgM, el autoanticuerpo es capaz de unirse a varios eritrocitos a la vez, aglutinando los hematíes y ralentizando el flujo sanguíneo en los capilares más superficiales. Esto intensifica el intercambio gaseoso, lo que provoca la acrocianosis o síndrome de Raynaud característicos de esta afectación (40-90%). La gravedad del cuadro es más dependiente de la amplitud térmica del autoanticuerpo que del título de este en sangre. Se dice “frío” porque la máxima afinidad en la unión antígeno-anticuerpo se alcanza a 0-4°C. Las IgM se unen a los epítopos específicos de los carbohidratos que se encuentran en la membrana eritrocitaria, los epítopos son las unidades "I" e "i", la más común es "I".

Imagen 3. Fisiopatología de las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos fríos. La IgM aglutina hematíes en la circulación superficial, activando intensamente la cascada del complemento. Un pequeño % de la hemólisis es intravascular secundaria a la formación del complejo de ataque a la membrana, mientras que los hematíes restantes, opsonizados por C3a, son fagocitados mayoritariamente en el hígado.

🧪 Abordaje diagnóstico:

• ↑/N Reticulocitos: la reticulocitosis no es un signo constante en AHAI, ya sea por acción de los autoanticuerpos a nivel medular o por un trastorno medular subyacente.

• En AHAIf: discrepancia hematocrito-hemoglobina, ↑CMHbC, ↓hematíes, crioaglutininas ≥1:64

• DAT o Coombs:

1. Globulinas antihumanas [AHG] poliespecíficas (IgG y anti-C3d)

2. ¿Positivo? → solicitar AHG monoespecíficas (anti-IgG anti-C3d)

Imagen 4. Interpretación del DAT.

📊 Clasificación:

✔︎ AHAI por anticuerpos calientes

✔︎ AHAI por anticuerpos fríos

• Primaria (80%): generalmente mediada por una IgM monoclonal kappa con clonalidad B en médula ósea.

• Secundaria:

- Síndrome de crioaglutininas (CAS): Mycoplasma pneumoniae o virus de Epstein-Barr.

- Enfermedad por crioaglutininas (CAD): enfermedad clonal en la que la linfoproliferación de un clon de células B produce un autoanticuerpo monoclonal IgM reactivo al frío (≤30°C).

✔︎ AHAI mixta: cuadro clínico más severo y una peor respuesta al tratamiento. ✔︎ Hemoglobinuria paroxística por frío (PCH): está mediado por anticuerpos de Donath-Landsteiner (IgG bifásica) que activan la cascada del complemento provocando una hemólisis intravascular. ✔︎ AHAI DAT-negativa. ✔︎ AHAI inducida por fármacos (DIAIHA): afección rara, más frecuentemente por ceftriaxona, cotrimoxazol, AINEs, bendamustina y la fludarabina. ✔︎ Síndrome del linfocito pasajero (PLS) → relacionado con trasplantes.

Tabla 5. Diagnóstico serológico de anemias hemolíticas autoinmunes.

Tabla 6. Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos.

💉 Tratamiento:

Transfusión de concentrados eritrocitarios:

Las indicaciones son restrictivas, pero no se debe evitar la transfusión en caso de anemia grave con riesgo vital. El mayor rendimiento se da cuando el paciente presenta una hemoglobina de entre 4 y 5 g/dL.

Análogos de la eritropoyetina:

Han demostrado incrementar los niveles de hemoglobina en AHAI, tanto por anticuerpos fríos como por anticuerpos calientes.

Ácido fólico:

Administrar a todos los pacientes con AHAI para evitar la aparición concomitante de una anemia megaloblástica secundaria por consumo.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM):

Sin estar las indicaciones claramente establecidas, se recomienda en aquellos pacientes con exacerbaciones agudas, hospitalizados con hemólisis importante, esplenectomizados o con factores de riesgo trombótico.

Esteroides:

Los bolos de metilprednisolona seguido de prednisona (1 mg/kg/día) son eficaces en ~80%. Respuesta al tratamiento: ↑Hb ≥2 g/dL + normalización de la LDH, haptoglobina y bilirrubina indirecta. En pacientes con respuesta se debe iniciar una desescalada de dosis tras tres semanas de tratamiento, y deben transcurrir por lo menos cuatro a seis meses hasta la suspensión completa del mismo.

Rituximab:

375 mg/m2 semanales por 4 semanas o 1g quincenal.

Esplenectomía:

Se recomienda únicamente a pacientes que no responden o que recaen tras rituximab.

Imagen 5. Algoritmo para el manejo de la AHAI grave. AIHA: anemia hemolítica autoinmune. ESA: agentes estimulantes de la eritropoyesis. LMWH: heparina de bajo peso molecular. IVIg: inmunoglobulinas intravenosas. TPE: plasmaféresis terapéutica.

Tabla 7. Resumen de la fisiopatología y los principales tratamientos.

REFERENCIAS:

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