Hipertensión Arterial en adultos
Resúmen GPC México

DEFINICIÓN:

La hipertensión arterial sistémica se define tradicionalmente como una tensión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg o tensión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg, como promedio de 3 mediciones tomadas adecuadamente en 2 o más visitas médicas.

EPIDEMIOLOGIA:

Se sabe que de aquellos normotensos de 55 años 2/3 de los hombres y 1/3 de las mujeres desarrollarán hipertensión al llegar a los 70 años.

La prevalencia de hipertensión en México se encuentra entre las más altas; la media mundial oscila en 26.4% y en nuestro país oscila en 31.5%.

De los adultos diagnosticados con hipertensión arterial el 73.6% reciben tratamiento y menos de la mitad tienen la enfermedad en control.

FISIOPATOLOGÍA:

Las hipertensión es más frecuente conforme avanza la edad, ya que con el envejecimiento existe mayor acumulo de lípidos en las fibras de elastina de las arterias, lo que facilita el incremento de depósitos de calcio en estas; además se incrementa el grosor de la capa media arterial y existe hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas, lo que genera un aumento en la síntesis de colágeno y de la actividad de las elastasas, ocurriendo como consecuencia la destrucción de la elastina e incrementando el índice colágeno/elastina aumentando la rigidez de las arterias. Al perderse la elasticidad se transmite el volumen cardiaco directamente a la periferia aumentando la presión sistólica y provocando una brusca caída de la presión diastólica. Estas alteraciones vasculares son las responsables de la destrucción focal de nefronas evolucionando a nefroangioesclerosis. En los sujetos mayores de 80 años puede afectarse hasta el 40% de los glomérulos. Con el tiempo también se pierde efectividad en el funcionamiento tubular con afectación de la capacidad de reabsorción tubular de glucosa y fosfato, así como dificultad en el asa de Henle para retener el sodio y el potasio. También en el adulto mayor se observa disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bajos niveles de renina provocan inadecuada respuesta a los diuréticos, así como a los cambios de posición. Asimismo, la noradrenalina plasmática aumenta con la edad disminuyendo la sensibilidad del vaso sanguíneo por perdida de los receptores adrenérgicos; estos cambios son responsables de los cambios bruscos- de tensión arterial con los cambios posturales, la perdida de pequeños volúmenes plasmáticos y efectos inesperados con el empleo de los fármacos antihipertensivos.

Cambios en el sistema cardiovascular asociados al proceso de envejecimientos:

Cambios fisiológicos cardiovasculares: cambios estructurales en ventrículo izquierdo o hipertrofia o remodelado ventricular, cambios estructurales valvulares, cambios en el sistema de conducción, cambios funcionales (en el ritmo cardiaco, función sistólica, función diastólica), cambios estructurales en vasos periféricos, cambios en la función endotelial.

Cambios valvulares: esclerosis/calcificación valvular aortica (se observa en 80% de los adultos mayores), insuficiencia aortica secundaria la calcificación de las valvas, calcificación del anillo mitral (es más prevalente en mujeres que en hombres).

Cambios fisiológicos del sistema de conducción: reducción de las células marcapaso en el nodo sinoatrial, incremento del depósito de tejido amiloide, adiposo y colágeno en todo el sistema de conducción, predisposición a enfermedad del nodo sinusal y arritmias.

Cambios funcionales en el sistema cardiovascular: menor respuesta del ritmo cardiaco ante las situaciones de estrés, disminución de la frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio, disminución del gasto cardiaco, disminución de la capacidad aeróbica, disminución de la estimulación del sistema nervioso simpático sobre los receptores cardiovasculares, la función sistólica no se ve comprometida en el envejecimiento normal, función diastólica con disminución del llenado ventricular por retardo en la relajación en consecuencia se incrementa la presión de llenado diastólico final.

Cambios en los vasos periféricos: arteriosclerosis, incremento en la presión sistólica por dicha rigidez arterial, incremento en la presión de pulso (diferencia entre la tensión arterial sistólica y la diastólica), mayor resistencia vascular periférica, disminución del volumen intravascular, incremento de la presión de la arteria pulmonar.

Alteraciones endoteliales: disminución de la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina, disminuye la biodisponibilidad del oxido nítrico, incrementa la sensibilidad de las células endoteliales a estímulos apoptóticos, disminuye el proceso de angiogénesis y la capacidad regenerativa del endotelio, la permeabilidad del endotelio es menor, incremento en la formación de especies reactantes de oxígeno (daño oxidativo).

Cambios neuroendocrinos: disminución de la renina plasmática, desregulación en la secreción de epinefrina, incremento de la actividad simpática (por aumento en los niveles de catecolaminas), intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, disminución de la hormona de crecimiento, disminución de las hormonas sexuales, incremento en la secreción de glucocorticoides, disminución de la respuesta a los barorreceptores alfa y beta.

DIAGNÓSTICO:

De acuerdo con el séptimo reporte de “Joint National Committee (JNC-7)” el diagnostico de hipertensión arterial sistémica, se basa en 2 mediciones “con técnica apropiada” en 2 o más visitas médicas:

• Estadio 1: Tensión arterial sistólica 140 a 159 mmHg o diastólica 90 a 99 mmHg.
• Estadio 2: Tensión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥ 100 mmHg.

(El octavo reporte de la JNC no menciona recomendaciones diagnosticas, ya que siguen vigentes las definiciones del séptimo).

Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completo y si esta clínicamente indicado, pruebas complementarias en busca de daño a órganos diana e identificar factores de riesgo cardiovascular.

En el adulto mayor, por presentar variabilidad en la tensión arterial, el diagnóstico deberá basarse en el promedio de al menos 3 lecturas (descartando la primera y promediando las subsecuentes), en 3 visitas separadas durante un periodo de 4 a 6 semanas (siempre que la tensión arterial presente no sea ≥180/110 mm Hg).

En caso de un paciente sin tratamiento antihipertensivo que presenta con características de una urgencia o emergencia hipertensiva, debe diagnosticarse como hipertenso y requiere tratamiento inmediato.

La tensión arterial sistólica medida en el brazo izquierdo y derecho debe ser “aproximadamente equivalente”, cuando existe una discrepancia de más de 15 mmHg puede indicar enfermedad arterial periférica.

Diagnóstico de hipertensión arterial sistémica con determinación domiciliaria o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA):

• Promedio de 24 horas ≥ 130/80 mmHg.
• Horas diurnas (en estado de despierto) promedio ≥ 135/85 mmHg.
• Horas nocturnas (en estado de dormido) promedio ≥ 120/70 mmHg.
• Promedio ≥ 135/85 mmHg en determinaciones domiciliarias repetitivas durante el día.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Causas de hipertensión primaria:

• Hipertensión sistólica aislada: tensión arterial ≥140 mmHg de presión sistólica y ≤ 90 mmHg de presión diastólica (prevalencia 87%).
• Hipertensión diastólica aislada: tensión arterial ≤ 140 mmHg de presión sistólica y ≥ 90 mmHg de presión diastólica.
• Hipertensión de bata blanca: cuando existe evidencia de elevaciones persistentes de la tensión arterial en consultorio arriba de 140/90 mmHg con registros diurnos de toma de presión en casa dentro de limites inferiores a 140/90 mmHg sin daño a órgano blanco (prevalencia 5-15%).
• Hipertensión enmascarada: cifras de tensión arterial ≥130/85 mmHg en el escenario ambulatorio con cifras menores en consultorio (prevalencia 16%). Factores implicados en la hipertensión enmascarada: incapacidad para conciliar el sueño por más de 6 horas, apnea del sueño, trabajar o vivir con alto grado de estrés, alta ingesta periódica de sal.
• Pseudohipertensión: una falsa lectura de tensión arterial debida a arterioesclerosis, donde el ruido de apertura de la arteria calcificada es confundido con el primer ruido de Korotkoff (prevalencia estimada mediante análisis Doppler 7%). Sospecha clínica de pseudohipertensión: Signo de Osler (arteria radial palpable sin evidencia de pulso por la insuflación del brazalete del esfigmo). Soplos braquiales. Tensión arterial menor en extremidades superiores con respecto a extremidades inferiores. (se sugiere la complementación con Doppler continuo arterial, para evitar la sobremedicación de pacientes hipertensos que incluso se han clasificado como resistentes).

Causas de hipertensión secundaria:

• Enfermedad renal: primaria, aguda o cronica.
• Hipertensión renovascular: la causa más común es la enfermedad ateroesclerosa (nefropatía isquémica).
• Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS).
• Enfermedad endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo.
• Uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE): reducen por si mismos el efecto de todos los antihipertensivos (excepto calcio-antagonistas).

RIESGO CARDIOVASCULAR:

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de padecer un evento cardiovascular o cerebrovascular en un determinado periodo de tiempo que habitualmente se establece en 5 o 10 años y su estratificación o cuantificación es fundamental para establecer la intensidad de intervención, la necesidad de iniciar o modificar tratamiento farmacológico e incluso la periodicidad de las visitas de seguimiento.

Se recomienda realizarla en individuos mayores de 40 años con alguno de los siguientes factores de riesgo: Historia de enfermedad cardiovascular a edad prematura (hombre <55 años y mujer <65 años), hiperlipidemia familiar, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, concentraciones de lípidos elevados.

En individuos >40 años se recomienda realizar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular mediante el instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana.

Escala de Fragmingham: estima el riesgo global para eventos cardiovasculares mayores como infarto al miocardio o muerte de causa cardiovascular. Se considera riesgo bajo con <10% a 10 años, riesgo moderado de 10-20% y riesgo alto >20%.

La presión de pulso (presión sistólica menos la presión diastólica) es altamente sugestiva de aterosclerosis con significancia clínica. Un punto de cohorte >60 mmHg en mayores de 60 años, ha sido correlacionado con incremento en el grosor intima media de carótida e hipertrofia ventricular izquierda.

Se recomienda el escrutinio completo de daño a órgano blanco y la complementación del riesgo cardiovascular global a todo paciente con presión de pulso >60 mmHg.

La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta adaptativa a la sobrecarga crónica de presión que se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular, falla cardiaca diastólica, falla cardiaca sistólica y muerte cardiaca súbita de 2 a 4 veces más que en el paciente hipertenso con masa ventricular normal.

LABORATORIO Y GABINETE:

Química sanguínea: Se recomienda realizar la estimación del filtrado glomerular en todo paciente con hipertensión, desde su primera visita y a lo largo de su vigilancia médica.

Examen general de orina: La presencia de microalbuminuria (definida como presencia de albumina en orina con una concentración de 30-300 mg/dl) es considerada como un marcador temprano de nefropatía hipertensiva, con buena correlación con el tiempo de evolución de hipertensión y con la severidad de la misma. La presencia de microalbuminuria en el paciente hipertenso sin diabetes concomitante incrementa la probabilidad de evento cardiovascular a 5 años en el 54%.

Fondoscopía ocular: Se recomienda realizarla a todo paciente >65 años, que presente hipertensión arterial acompañado de disminución de la agudeza visual, ya sea de larga evolución o de inicio agudo con la intención de diagnosticar retinopatía hipertensiva. La fondoscopía no está recomendada en pacientes con hipertensión leve y que no tiene Diabetes mellitus concomitante.

Electrocardiograma: Se recomienda realizar un electrocardiograma en reposo en todo paciente con hipertensión, en busca de datos compatibles con hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, arritmias o enfermedad isquémica concomitante. También se recomienda determinar el índice de Cornell (Suma de R en AvL + S en V3. Es positivo si es mayor a 20mm en mujeres o 28mm en hombres) en el electrocardiograma, ya que ha mostrado utilidad para predecir hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Ecocardiograma: debe ser considerado para confirmar alteraciones electrocardiográficas (cambios compatibles con hipertrofia ventricular izquierda, dilatación auricular, o sospecha de enfermedad cardiaca concomitante) y no se recomienda su realización de rutina a pacientes hipertensos asintomáticos.

Ultrasonido Doppler carotideo: puede realizarse para el escrutinio de ateroesclerosis asintomática o hipertrofia de la íntima vascular, sin embargo, solo se recomienda cuando existe alta sospecha de enfermedad arterial ateroesclerosa.

TRATAMIENTO:

No farmacológico:

• Reducción y mantenimiento del peso (una pérdida de 5.1 kg se asocia con reducción de 4.4 mmHg en la TAS y de 3.6 mmHg en la TAD).
• Actividad física aeróbica regular (3-4 veces por semana, de intensidad moderada a vigorosa y al menos 40 minutos) (disminuye la TAS y TAD de 2-5 mm Hg y de 1-4 mmHg respectivamente).
• Dieta con alto consumo de vegetales y frutas y dieta baja en grasas (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension).
• Restricción de sal (una reducción de 5g/día de ingesta de sal muestra una disminución de 1-2 mmHg en la TAS, alcanzando hasta 4-5 mmHg en hipertensos).
• Consumo moderado de alcohol.

Farmacológico:

Los fármacos considerados como primera línea de tratamiento antihipertensivo en adultos mayores de 65 años son:

• Diuréticos tiazídicos.
• Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada.
• Inhibidores de la ECA y ARA II (Disminuyen la nefroangioesclerosis) (se debe considerar la suspensión temporal en: enfermedades que cursen con hipovolemia, administración de contraste intravenoso, preparación intestinal para procedimientos diagnósticos o terapéuticos en colon).

Consideraciones farmacológicas:

• Iniciar con un solo fármaco a la menor dosis eficaz.
• Se deberá ajustar gradualmente hasta la dosis máxima sin que se presenten efectos adversos.
• Solo se agregará un segundo antihipertensivo si una vez alcanzada la dosis máxima persiste con descontrol.
• En el caso de adultos mayores de 80 años solo se debe iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la tensión arterial sistólica sea mayor o igual a 160 mmHg o exista daño a órgano blanco, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o renal establecida.
• Beta bloqueadores: Se excluyen como primera línea de tratamiento y solo se consideran como adyuvantes en situaciones especiales.
• Los diuréticos de asa y los diuréticos antagonistas de los receptores de aldosterona solo tienen indicaciones especificas en aquellos pacientes con hipertensión acompañados de insuficiencia cardiaca o renal con sobrecarga hídrica.

METAS:

>85 años: No se recomiendan presiones arteriales sistólicas <120 mmHg, debido al incremento en la morbi-mortalidad posterior al ajuste de comorbilidades como edad, sexo, estatus funcional, demencia, cáncer y enfermedad cardiovascular.

>80 años: se recomienda mantener la presión sistólica en 150/80 mmHg como máximo, pero no <120 mmHg, ya que estas cifras incrementan el riesgo de evento cerebrovascular, infarto al miocardio y la mortalidad.

American Heart Association/American College of Cardiology/American Society: Se recomienda que en adultos con enfermedad arterial coronaria o con síndrome coronario agudo la tensión arterial objetivo sea de acuerdo con la edad (<80 años mantener TA por debajo de 140/90 mmHg. >80 años mantener TA por debajo de 150/90 mmHg).

JNC 8: tensión arterial objetivo en >60 años de acuerdo con comorbilidades (sin diabetes mellitus o enfermedad renal crónica mantener TA <150/90 mmHg. Con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica mantener TA <140/90 mmHg).

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

Se deberá referir al paciente a segundo nivel en las siguientes condiciones:

• Pacientes con tensión arterial que no se controle a pesar de tratamiento agresivo con un mínimo de 3 o 4 antihipertensivos.
• Pacientes inusualmente jóvenes con hipertensión.
• Pacientes con complicaciones crónicas por hipertensión (nefropatía, retinopatía, etc.).
• Sospecha de hipertensión secundaria.

RECURSO GRÁFICOS