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Estudios sanguíneos: aunque la trombocitopenia es el hallazgo de laboratorio más común en presencia de hipertensión portal, se correlaciona pobremente con la presencia de varices esofágicas.

Ultrasonido hepático: puede evidenciar anormalidades asociadas con hipertensión portal como la presencia de circulación colateral, dilatación de la vena porta y esplenomegalia, sin embargo, tiene poca sensibilidad para correlacionarse con varices esofágicas.

Cápsula endoscópica: a pesar de la baja evidencia de efectos adversos y la buena tolerabilidad, no sustituye a la endoscopia para la detección de varices esofágicas.

Elastografía: la rigidez hepática medida con elastografía ha mostrado una alta precisión para discriminar entre pacientes con hipertensión portal de aquellos que no. El valor <10 kPa y la ausencia de otros signos clínicos descarta la presencia de cirrosis hepática. Valores 10-15 kPa son altamente sugestivos, pero necesitan más estudios para confirmar. Valores >15 kPa son altamente sugestivos de cirrosis hepática.

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El paso más importante en el manejo del paciente con sangrado agudo variceal es el soporte inicial de acuerdo al ABC (mantener una adecuada saturación de oxígeno, proteger la vía aérea y el estado hemodinámico).

Se recomienda colocar dos accesos intravenosos (16-18 G) a su ingreso a urgencias (en aquellos con dificultad para obtener accesos venosos periféricos, con enfermedad hepática avanzada o lesión renal aguda asociada, un acceso venoso central pudiera ser el idóneo).

Se debe realizar reposición de volumen de forma precoz para mantener la presión sistólica entre 90-100 mmHg (los coloides son las soluciones de elección por presentar menos alteraciones de la hemostasia y reacciones anafilácticas que los dextranos).

Los pacientes con sangrado variceal deben ser monitoreados estrechamente para evitar la sobrecarga de volumen por el riesgo de hipertensión portal de rebote que favorece el resangrado; aunado a esto, la sobretransfusión ha demostrado efectos pronósticos adversos, por lo que se prefiere la transfusión restrictiva (manteniendo hemoglobina en 7-8gr/dl) ante la transfusión “liberal”.

Se recomienda la transfusión de plaquetas únicamente en pacientes con sangrado activo y cifras de plaquetas menores a 50,000/μl.

Se recomienda transfundir plasma fresco congelado en los siguientes pacientes:

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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:

La ligadura variceal es la terapia endoscópica de elección para el control de sangrado secundario a varices esofágicas ya que se asocia con menos efectos adversos y menor mortalidad en comparación con la escleroterapia, la cual se reserva para pacientes en quienes la ligadura sea técnicamente difícil de realizar.

La ligadura o adhesivos tisulares (N-butilcianoacrilato) pueden ser usados en hemorragia de varices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1), en varices gastroesofágicas que se extienden más allá del cardias tipo 2 (GOV2) y en hemorragia aguda de varices gástricas aisladas (IGV).

Después de una hemostasia satisfactoria, la colocación de cortocircuito portosistémico (TIPS) en forma temprana (no mayor a 72 horas del inicio del sangrado) en pacientes con cirrosis Child-Pugh B con sangrado activo y Child-Pugh C, disminuye la falla al tratamiento y la mortalidad.

De no contar con el servicio de endoscopia al momento de ingreso se puede utilizar taponamiento con balón (Sonda: Sengstaken-Blakemor), de forma temporal, de preferencia no mayor a 24 horas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

El cortocircuito portosistémico (TIPS) cubierto es efectivo en el control de sangrado variceal; sin embargo incrementa el riesgo de encefalopatía hepática, su costo es elevado y no mejora la sobrevida.

Las cirugías derivativas más comunes son la esplenorrenal distal (técnica de Warren) y la desvascularización esofagogástrica (técnica de Sugiura).

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Al momento del diagnóstico, más de la mitad de los pacientes con cirrosis han desarrollado varices

Gastroesofágicas y con la progresión de la enfermedad se presentan hasta en un 90% de los pacientes.

La presencia de varices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática: 20 a 40% de los pacientes con clase funcional A de Child-Pugh tienen varices gastroesofágicas, comparado con más del 85% de los pacientes con clase C.

Cada episodio de sangrado variceal está asociado a 30% de mortalidad y de los pacientes que sobreviven a un sangrado activo, tienen hasta 70% de riesgo de recurrencia dentro del siguiente año.

Cuando el paciente presenta un primer evento de descompensación diferente a sangrado (ascitis, encefalopatía hepática e ictericia) la mortalidad anual es del 21%.

El riesgo de muerte por sangrado variceal se duplica en las siguientes condiciones: adultos mayores, comorbilidades, género masculino, retardar la endoscopia más de 24 horas.

Las variables que mejor predicen la mortalidad a 6 semanas son:

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