Infecciones del SNC en el VIH - Current Opinion in Infectious Diseases

Actualizado el 29 may 2025 • 10:34 p.m.

Thakur, K. T. (2020). CNS infections in HIV. Current Opinion in Infectious Diseases, 33(3), 267–272. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000652

Un recuento bajo de CD4 se asocia con complicaciones neurológicas significativas en personas con VIH, como infecciones oportunistas del sistema nervioso central (SNC), síndrome de reconstitución inmunitaria (SIRI) y enfermedades crónicas como la enfermedad cerebrovascular y el deterioro neurocognitivo asociado al VIH. El estado serológico VIH positivo desconocido y la mala adherencia al tratamiento farmacológico siguen influyendo en el desarrollo de complicaciones neurológicas en personas con VIH (PVVIH) en todo el mundo. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) asociadas con el VIH siguen contribuyendo significativamente a la morbilidad y mortalidad, particularmente entre las personas que viven con el VIH en entornos con recursos limitados en todo el mundo. El SNC puede servir como reservorio para la replicación, aunque no está claro si esto puede afectar la inmunosupresión periférica.

INFECCIONES OPORTUNISTAS DEL SNC

Las infecciones del sistema nervioso central siguen siendo un importante problema de salud pública en todo el mundo. Restablecer la inmunidad celular con terapia antirretroviral combinada (TARc) es esencial para la prevención de infecciones oportunistas del SNC. Los factores de riesgo comunes para estas causas principales de meningitis en todo el mundo incluyen la falta de diagnóstico temprano e inicio del tratamiento, y también el mantenimiento de TARc. La morbilidad y la mortalidad en las personas con infecciones oportunistas del SNC se asocian con retrasos en el diagnóstico, falta de disponibilidad y/o retrasos en el tratamiento antimicrobiano, y riesgo de SIRI.

Meningitis tuberculosa:

La TBM es la complicación más grave de la TB y es cinco veces más probable en personas coinfectadas con VIH que en las no infectadas. En un análisis mexicano de informes mensuales y anuales de casos de TB entre enero de 2007 a diciembre de 2017, se reportó una mediana de 16,727 y 308 casos por año de TB pulmonar y meníngea, respectivamente. En general, la proporción de casos de meningitis asociada al VIH causados por tuberculosis supera el 50% en muchas regiones endémicas de tuberculosis, aunque nuestra comprensión de la verdadera carga de tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) se ve limitada por el rendimiento de las pruebas diagnósticas. Esto se demuestra mediante estudios post mortem, incluyendo un estudio de Kenia realizado en autopsias, que reveló que el ≈25% de las personas con tuberculosis diseminada y VIH presentaban tuberculosis meningea (TBM) no diagnosticada. La TBM no tratada es mortal; incluso la TBM tratada en personas infectadas por VIH tiene un riesgo de mortalidad significativo. La mortalidad en adultos infectados por VIH es >50% y los factores más importantes incluyen el grado de inmunosupresión y el estadio de la TBM. Desde un punto de vista diagnóstico, la TBM es muy difícil de cultivar y, por lo tanto, las nuevas plataformas de diagnóstico son esenciales para optimizar el diagnóstico de TBM e iniciar un tratamiento temprano. El ensayo Xpert MTB/RIF es respaldado por la OMS como la prueba inicial para investigar la TBM. La sensibilidad es similar al cultivo de BAAR (50-60%), aunque los resultados son más rápidos, con un tiempo de respuesta menor. Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) presenta un límite de detección más bajo con sensibilidad del 70-95% en comparación con el 45 y el 43 % para Xpert y cultivo respectivamente. Sin embargo, puede haber evidencia de falsos positivos, dado el límite de detección más bajo. Otros métodos emergentes son: las proteínas asociadas a repeticiones palindrómicas agrupadas y regularmente interespaciadas (CRISPR) y la secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS). En algunos estudios se ha reportado una sensibilidad del 73% para CRISPR-MTB en comparación con el 54% para Xpert y el 23% para el cultivo. Sin embargo, la especificidad de la prueba fue del 98%. En el caso de mNGS, se ha demostrado una sensibilidad del 67% frente a un estándar de referencia de TBM definitiva, superior a la de la tinción de BAAR (33%), la PCR (25%) y el cultivo (8%). Sin embargo, estos estudios siguen siendo demasiado costosos y tienen poca aplicación en áreas con infraestructura de laboratorio limitada. En términos de prevención y tratamiento, la vacunación con el bacilo de Calmette-Guerín (BCG) ha sido parte integral de los programas de inmunización infantil en países con alta carga de tuberculosis y ha demostrado proteger a los niños pequeños contra la tuberculosis miliar y TBM. En cuanto al tratamiento, se ha demostrado que el aumento en la dosis de rifampicina y la sustitución de fluoroquinolona por etambutol, ofrece una mayor penetración al SNC y una disminución de la mortalidad en la TBM. Dentro de la comparaciones de rifampicina oral 450mg versus regímenes intensificados de 750-1350mg por vía oral o infusión intravenosa de 600mg, se ha evidencido un aumento en la supervivencia a 6 meses del 50% al 70% cuando se aumenta la dosis oral de rifampicina de 10-30 mg/kg. No obstante, las cifras mundiales muestran un drástico aumento de la tuberculosis resistente a los medicamentos (MDR o XDR), lo que la vuelve un factor de riesgo de alta mortalidad.La TBM es la complicación más grave de la TB y es cinco veces más probable en personas coinfectadas con VIH que en las no infectadas. En un análisis mexicano de informes mensuales y anuales de casos de TB entre enero de 2007 a diciembre de 2017, se reportó una mediana de 16,727 y 308 casos por año de TB pulmonar y meníngea, respectivamente. En general, la proporción de casos de meningitis asociada al VIH causados por tuberculosis supera el 50% en muchas regiones endémicas de tuberculosis, aunque nuestra comprensión de la verdadera carga de tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) se ve limitada por el rendimiento de las pruebas diagnósticas. Esto se demuestra mediante estudios post mortem, incluyendo un estudio de Kenia realizado en autopsias, que reveló que el ≈25% de las personas con tuberculosis diseminada y VIH presentaban tuberculosis meningea (TBM) no diagnosticada. La TBM no tratada es mortal; incluso la TBM tratada en personas infectadas por VIH tiene un riesgo de mortalidad significativo. La mortalidad en adultos infectados por VIH es >50% y los factores más importantes incluyen el grado de inmunosupresión y el estadio de la TBM. Desde un punto de vista diagnóstico, la TBM es muy difícil de cultivar y, por lo tanto, las nuevas plataformas de diagnóstico son esenciales para optimizar el diagnóstico de TBM e iniciar un tratamiento temprano. El ensayo Xpert MTB/RIF es respaldado por la OMS como la prueba inicial para investigar la TBM. La sensibilidad es similar al cultivo de BAAR (50-60%), aunque los resultados son más rápidos, con un tiempo de respuesta menor. Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) presenta un límite de detección más bajo con sensibilidad del 70-95% en comparación con el 45 y el 43 % para Xpert y cultivo respectivamente. Sin embargo, puede haber evidencia de falsos positivos, dado el límite de detección más bajo. Otros métodos emergentes son: las proteínas asociadas a repeticiones palindrómicas agrupadas y regularmente interespaciadas (CRISPR) y la secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS). En algunos estudios se ha reportado una sensibilidad del 73% para CRISPR-MTB en comparación con el 54% para Xpert y el 23% para el cultivo. Sin embargo, la especificidad de la prueba fue del 98%. En el caso de mNGS, se ha demostrado una sensibilidad del 67% frente a un estándar de referencia de TBM definitiva, superior a la de la tinción de BAAR (33%), la PCR (25%) y el cultivo (8%). Sin embargo, estos estudios siguen siendo demasiado costosos y tienen poca aplicación en áreas con infraestructura de laboratorio limitada. En términos de prevención y tratamiento, la vacunación con el bacilo de Calmette-Guerín (BCG) ha sido parte integral de los programas de inmunización infantil en países con alta carga de tuberculosis y ha demostrado proteger a los niños pequeños contra la tuberculosis miliar y TBM. En cuanto al tratamiento, se ha demostrado que el aumento en la dosis de rifampicina y la sustitución de fluoroquinolona por etambutol, ofrece una mayor penetración al SNC y una disminución de la mortalidad en la TBM. Dentro de la comparaciones de rifampicina oral 450mg versus regímenes intensificados de 750-1350mg por vía oral o infusión intravenosa de 600mg, se ha evidencido un aumento en la supervivencia a 6 meses del 50% al 70% cuando se aumenta la dosis oral de rifampicina de 10-30 mg/kg. No obstante, las cifras mundiales muestran un drástico aumento de la tuberculosis resistente a los medicamentos (MDR o XDR), lo que la vuelve un factor de riesgo de alta mortalidad.

Meningitis criptocócica:

A nivel mundial, la meningitis criptocócica causa entre el 15% y el 20% de las muertes relacionadas con el SIDA. El diagnóstico de la meningitis criptocócica incluye el cultivo de LCR y la tinta china, así como el antígeno criptocócico (CrAg), incluyendo el ensayo de flujo lateral (LFA). Se ha observado que el CrAg LFA tiene un mejor rendimiento, con una sensibilidad del 99.3% y una especificidad del 99.1% en LCR. Por lo tanto, el FA es ahora un componente clave de la atención preventiva de la meningitis criptocócica. La OMS recomienda el cribado sérico de CrAg y el tratamiento preventivo con fluconazol. Otros investigadores argumentan que, con un umbral de CD4 <100 células/μl, se debería considerar el cribado de CrAg en personas con cargas virales de ≥5000 copias/ml. El tratamiento de la meningitis criptocócica abarca el tratamiento antifúngico, del VIH y el apoyo para la presión intracraneal (PIC) elevada. El manejo de la meningitis criptocócica asociada al VIH se centra en mejorar los regímenes de inducción, buscando el momento apropiado para iniciar el TARc y prevenir la aparición de síntomas o consecuencias adversas. El ensayo ACTA demostró que el tratamiento con 2 semanas de flucanozol oral (FLU) y flucistosina 5FC no fueron inferiores en reducir la mortalidad en comparación con 1 o 2 semanas de anfotericina B (AmB) y flucistosina (5FC). La dosis de los fármacos fueron las siguientes: Fluconazol 1200 mg/día. Flucitosina 100mg/kg/día por 2 semanas. Anfotericina B 1mg/kg/día por 1 o 2 semanas. Es importante destacar que un tema emergente en la literatura gira en torno a la resistencia al fluconazol, con la duplicación cromosómica/aneuploidía como el principal mecanismo propuesto. Además, el ensayo CryptoDex mostró la falta de beneficio de los corticosteroides cómo adyuvantes durante la terapia de inducción para la meningitis criptocócica asociada al VIH.

SIRI del SNC criptocócico (SIRI-CM):

Es una complicación significativa del inicio de ARV con las causas más comunes debido a criptococos, TB y leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). SIRI-CM es un riesgo significativo en áreas donde hay una falta de infraestructura para detectar síntomas neurológicos y donde hay una falta de antígeno criptocócico y pruebas de CD4 antes del inicio de TAR. Por lo tanto, las pruebas para los recuentos basales de células CD4 y la detección de CrAg sérico son esenciales en los programas de tratamiento del VIH. Se ha integrado que la meningitis criptocócica provoca diferencias en la producción de citocinas en respuesta a antígenos criptocócicos antes y durante el desarrollo del SIRI. Los datos sugieren un papel para la desregulación de la vía de señalización de la interleucina (IL)-7/IL-7R, posiblemente relacionada con la activación de monocitos y la carga patógena antes del TAR.

ESCAPE VIRAL DEL LCR

El escape viral del LCR ocurre cuando hay una carga viral detectable en LCR en individuos virológicamente suprimidos durante varios meses con TARc. El escape viral del LCR puede ser asintomático o sintomático, siendo el escape viral sintomático un fenómeno mucho más raro según la literatura. Los pacientes con o sin escape viral del LCR tienen tasas similares de deterioro neurocognitivo. Un estudio con participantes asintomáticos reveló que el escape viral del LCR era de una población que se replicaba persistentemente, probablemente en macrófagos/microglía, presente en el SNC durante años antes del inicio de la TAR. El escape del LCR en otros participantes probablemente se producen por el tráfico y la expansión de células T infectadas al SNC. Además del uso de inhibidores de la proteasa, el riesgo de escape viral del LCR se ha relacionado con un recuento bajo de células CD4+.

CONCLUSIONES

Si bien existe un acceso más amplio al TARc a nivel mundial, las infecciones oportunistas del SNC como la TBM y la meningitis criptocócica, siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en personas con VIH, especialmente en el África subsahariana. Los nuevos diagnósticos de VIH representan un riesgo significativo de infecciones oportunistas del SNC, especialmente entre mujeres jóvenes a nivel mundial. Estas infecciones se asocian con retrasos en el diagnóstico, falta de disponibilidad o retrasos en el tratamiento antimicrobiano, y riesgo de SIRI-SNC. La detección de CrAg sérico antes del desarrollo de meningitis y el tratamiento preventivo con fluconazol son la primera medida preventiva para una infección oportunista del SNC. Sin embargo, el SIRI-CM sigue siendo un riesgo significativo en zonas donde existe una falta de infraestructura para la detección de síntomas neurológicos y donde no se realizan pruebas de antígeno criptocócico ni de CD4 antes del inicio del TAR. Otro desafío importante en el campo de la neurología del VIH es el escape viral en el LCR, con investigación activa en curso que dilucida aspectos de los reservorios del VIH en el SNC.

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