Neuritis óptica - Current Opinion in Neurology

Actualizado el 17 may 2025 • 4:51 p.m.

Benard-Seguin, E., & Costello, F. (2022). Optic neuritis: current challenges in diagnosis and management. Current Opinion in Neurology. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000001128

El diagnóstico de la neuritis óptica (NO) puede ser difícil de realizar. Se ha estimado que solo el 40% de los casos se confirman como NO. El error de diagnóstico más común se relaciona con la obtención o interpretación de elementos críticos de la historia clínica, lo que destaca la importancia de las preguntas clave. Otros errores que se cometen son al ponderar o interpretar los hallazgos en el examen físico, representando el 21% de los errores.

CUADRO CLÍNICO

Naturaleza del dolor:

El 92% de los pacientes presentan molestias oculares, de los cuales, el 70% reporta empeoramiento al movimiento ocular y el 40% percibe dolor ocular antes de la pérdida de la visión. El dolor también se observa en el 86% de los MOGAD (enfermedad asociada a anticuerpos contra la glucoproteína de oligodendrocito de mielina) y, en menor medida, en los NMOSD (trastornos del espectro óptico de la neuromielitis). Es importante preguntar a los pacientes si el dolor es nuevo y asegurarse de que no presente episodios estereotipados de dolor con pérdida visual sugestivos de migraña u otro síndrome de cefalea primaria. El dolor más allá de 1-2 semanas es inusual para la NO y puede sugerir un proceso inflamatorio o infiltrativo orbitario del SNC.

Pérdida de la visión:

La mayoría de los pacientes presentan pérdida de visión de inicio subagudo que progresa en cuestión de horas o días y suele durar de una a varias semanas. Se suele reportar una mejoría de una o dos líneas de agudeza visual de alto contraste en un plazo de 3 semanas; la ausencia de esta mejoría debería indicar un diagnóstico alternativo. La pérdida de visión de inicio agudo en cuestión de segundos o minutos sugiere un evento vascular (oclusión retiniana arterial o venosa), mientras que la pérdida de visión que progresa en cuestión de semanas o meses puede implicar una lesión compresiva subyacente.

Fenómenos visuales positivos:

Un tercio de los pacientes con NO pueden experimentar fotopsias o destellos de luz en el ojo afectado, que suelen resolverse con el tiempo. En la migraña, pueden observarse eventos estereotipados de fenómenos visuales positivos, y en los trastornos retinianos autoinmunes/paraneoplásicos, pueden reportarse síntomas de nueva aparición de fenómenos positivos persistentes.

Eventos previos:

Un historial de NO recurrente puede implicar un diagnóstico de esclerosis múltiple (EM), pero se observa con mayor frecuencia en MOGAD o NMOSD, por lo que las personas afectadas deben ser investigadas en consecuencia.

Síntomas asociados:

En la EM se pueden observar una pérdida de visión inducida por calor (fenómeno de Uhthoff) y una sensación eléctrica u hormigueo a lo largo de la columna vertebral (y/o en las extremidades) con la flexión anterior del cuello (signo de L'Hermitte). Un antecedente de parestesias aumenta el riesgo de EM en pacientes con NO. Un antecedente de hipo, náuseas y vómitos puede sugerir síntomas de área postrema, lo que puede indicar futuras recaídas en pacientes con NMOSD.

Comorbilidades:

El diagnóstico de NO debe realizarse con precaución en pacientes con antecedentes de cáncer, ya que pueden ser vulnerables a trastornos infiltrativos o síndromes paraneoplásicos. Los pacientes que utilizan inhibidores de puntos de control inmunitario o inhibidores del TNF-alfa también pueden desarrollar una lesión desmielinizante del nervio óptico. En pacientes con trastornos del tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico (LES) y síndrome de Sjögren (SS), la aparición de síntomas neurológicos compatibles con NO puede indicar un diagnóstico de NMOSD.

EXAMEN FÍSICO

Agudeza visual de alto contraste:

La corrección de la agudeza visual con alto contraste (AVC), evaluada mediante la tabla de Snellen o EDTRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), puede subestimar la gravedad de la pérdida de visión en pacientes con NO y EM, que se captura mejor con pruebas de agudeza con letras de bajo contraste. Sin embargo, la AVC tiene la ventaja de ser evaluada de manera estándar en la mayoría de los entornos de atención oftalmológica. En el ONTT, los pacientes con NO generalmente presentan pérdida de visión unilateral, subaguda y dolorosa que progresa durante 1 semana, perdiendo en la AVC de 20/20 equivalente a Snellen a ninguna percepción de luz. Aproximadamente el 66% de los pacientes tienen una AVC de 6/60 (20/200) o mejor en el nadir, y solo el 3% no perciben luz. Por el contrario, los pacientes con NMOSD y MOGAD a menudo presentan una pérdida grave de la visión: el 75 % de los NMOSD AQP4-IgG positivos tienen una AVC de 6/60 o peor en el nadir y un tercio manifiesta una AVC final de 6/60 o peor.

Pupilas:

La evaluación clínica de un paciente con neuritis óptica unilateral mediante la prueba de la linterna oscilante revelará un DPAR (defecto pupilar aferente relativo o pupila de Marcus Gunn) en el ojo afectado, hallazgo necesario para el diagnóstico de neuropatía óptica en el ONTT (ensayo de tratamiento de la neuritis óptica). Cabe destacar que el DPAR puede estar ausente en el contexto de neuropatía óptica bilateral secuencial o simultánea si existe una lesión equivalente en ambos nervios ópticos.

Perimetría:

Desde un punto de vista práctico, la perimetría automatizada estándar suele captar más evidencia de pérdida de visión causada por NO que por agudeza visual crónica aislada. En el ONTT, las exploraciones del campo visual en el ojo afectado al inicio del estudio muestran con frecuencia pérdida central del campo visual, aunque pueden observarse diversos patrones (defectos difusos del campo visual, pérdidas altitudinales, defectos del hemicampo visual, etc.). En el NMOSD, pueden observarse defectos altitudinales del campo visual (pérdida de visión que afecta a la mitad superior o inferior del campo visual, respetando la línea media horizontal) con pérdida grave al inicio del estudio.

Pérdida de la visión del color:

Los pacientes con NO a menudo presentan pérdida de visión cromática o discromatopsia desproporcionadamente grave en relación con su déficit de agudeza visual. Es poco probable que noten este problema a menos que cubran el ojo sano, lo que facilita la evaluación directa de la función cromática. Cabe destacar que sobrevalorar la desaturación de la tapa roja en un examen por lo demás normal, puede conducir a un error diagnóstico, y puede ser útil utilizar placas de HRR (Test de Hardy Rand and Rittler) u otros medios para cuantificar con mayor precisión el déficit de visión cromática.

Fondo de ojo:

El edema de disco óptico visible en el examen del fondo de ojo se presenta en aproximadamente un tercio de los casos de NO en adultos; sin embargo, el edema de disco óptico grave, la presencia de células vítreas y la hemorragia son atípicos en la NO por EM. Por el contrario, la NO-MOGAD suele caracterizarse por un edema de disco óptico significativo (70-80%) y puede estar asociada con hemorragias y arrugas peripapilares. La palidez del disco óptico no es esperable en el contexto de una NO aguda y sugiere una lesión previa o en curso (lesión compresiva) del nervio óptico.

Hallazgos orbitales:

No se esperaría hinchazón orbitaria, anomalías en los párpados ni hallazgos pupilares eferentes en el contexto de NO y sugieren otro mecanismo de afectación del nervio óptico, como inflamación orbitaria (miositis) o infiltración.

LABORATORIO Y GABINETE

Actualmente, la resonancia magnética (RM), la evaluación serológica y, en menor medida, la tomografía de coherencia óptica (OCT) desempeñan un papel importante en la evaluación aguda de los pacientes con ON.

Resonancia magnética:

El papel principal de la RM es determinar el riesgo de un paciente de padecer EM. En el ONTT, los pacientes que presentaban una o más lesiones de sustancia blanca en la RM basal tienen un 72% de ser diagnosticados con EM clínicamente definida a los 15 años de seguimiento, en relación con el 25% de los pacientes sin lesiones en el momento de la presentación inicial. Los criterios actuales de McDonald se basan en hallazgos radiológicos para determinar la diseminación en los requisitos de espacio y tiempo para el diagnóstico de EM. Los hallazgos de la RM orbitaria pueden ayudar a distinguir diferentes subtipos de NO. La sensibilidad de la resonancia magnética para detectar NO aguda es de aproximadamente 80-94% cuando las imágenes se realizan dentro de los 30 días del inicio de los síntomas. Cuando los hallazgos imagenológicos están desfasados temporalmente del inicio de los síntomas, se deben interpretar con precaución. Específicamente, la afectación longitudinal de los segmentos intraorbitario e intracraneales del nervio óptico, si bien es sugestiva de NO por MOGAD y NMOSD, también puede ocurrir en NO por EM. Para optimizar la sensibilidad y especificidad de las imágenes de RM, se recomienda que las imágenes orbitarias incluyan recuperación de inversión de Tau corta coronal o imágenes T2 con supresión de grasa e imágenes T1 con supresión de grasa posgadolinio con un grosor de sección de ≤2 mm con cobertura a través del quiasma.

Serología:

El ONTT mostró que las investigaciones serológicas son de bajo rendimiento cuando los pacientes presentan características clásicas de NO. A diferencia de NMOSD y MOGAD, no hay un marcador serológico que confirme el diagnóstico de NO por EM. En el contexto de NO por NMOSD sospechado, los ensayos basados en células para AQP4-IgG producen una sensibilidad de entre el 80% y el 100%, con puntuaciones de especificidad del 86% y el 100%. En particular, los títulos séricos de AQP4-IgG son relevantes para el diagnóstico de NMOSD, pero pueden no predecir el curso de la enfermedad a largo plazo o la respuesta a la terapia. También existen desafíos para interpretar los títulos séricos de MOG IgG, no obstante, se ha informado una correlación positiva entre el valor de corte del título de MOG-IgG sérico y el VPP para MOGAD. El VPP aceptado con base a los títulos es: 100% para 1:1000, 82% para 1:100, 51% para títulos de 1:20-40.

Tomografía de coherencia óptica:

La OCT es una técnica de imágenes oculares no invasiva que utiliza las propiedades de la luz para generar imágenes de alta resolución de la retina interna. El espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares (pRNFL) medido por OCT se considera un marcador sustituto de lesión axonal en la vía visual aferente, y el espesor de la capa plexiforme interna de células ganglionares maculares (mGCIPL) se interpreta como una representación de la salud neuronal. Inicialmente, los pacientes con NO tienen medidas de pRNFL normales a ligeramente elevadas, y espesores de mGCIPL normales. En general, se acepta un punto de corte medio agudo de pRNFL de OCT de 118 μm (sensibilidad del 74% y especificidad del 82%) para distinguir NO por MOGAD vs EM, lo que refleja la observación de que tiende a producirse una mayor hinchazón del disco óptico con el primero. En el contexto agudo, las medidas de pRNFL y mGCIPL interpretadas de forma aislada proporcionan información diagnóstica adicional limitada. Con el tiempo, en todos los subtipos de NO, los valores de pRNFL y mGCIPL disminuyen progresivamente, estabilizándose a los 6 meses. Los microquistes maculares se observan con mayor frecuencia en pacientes con NMOSD debido a la gravedad de la lesión, pero no son específicos de la NO y pueden observarse en diversas neuropatías ópticas, lo que cuestiona la utilidad diagnóstica de este hallazgo.

Figura 1. Características radiológicas de la neuritis óptica asociada con MOGAD y NMOSD. a: Gammagrafía posgadolinio axial T1 con saturación de grasa que muestra realce longitudinal de los segmentos intraorbitales del nervio óptico en un paciente con NO bilateral. b: Gammagrafía posgadolinio axial T1 con saturación de grasa que muestra engrosamiento y realce difuso de la vaina del nervio óptico/complejo del nervio óptico bilateralmente en un paciente con NO bilateral y anticuerpos séricos MOG-IgG positivos. c: Gammagrafía posgadolinio coronal T1 con saturación de grasa que muestra realce perineural de la vaina del nervio óptico derecho en un paciente con NO bilateral y anticuerpos MOG-IgG. d: Gammagrafía posgadolinio coronal T1 con saturación de grasa que muestra realce leptomeníngeo acompañado de realce del quiasma óptico en un paciente con NMOSD. e: Exploración sagital T2 de la columna torácica que muestra una lesión hiperintensa de la médula espinal que se extiende desde C7 a T7 y que corresponde a una mielitis transversa longitudinalmente extensa (LETM) en un paciente con NMOSD. f: Exploración axial T2 del cerebro que muestra una lesión hiperintensa del bulbo raquídeo y el área postrema en un paciente con NMOSD con hipo intratable (síndrome del área postrema).

TRATAMIENTO

Fase aguda:

NO por EM y NO esporádica:

El tratamiento con IVMP (metilprednisolona intravenosa 1 g/día por 3 días, seguido de 1 mg/kg durante 11 días) aceleró la recuperación visual (1-2 líneas de agudeza visual de Snellen) en las primeras 2 semanas, pero no cambió los resultados visuales a largo plazo. Sin embargo, esta modesta mejoría en la agudeza visual solo está presente en pacientes que ven a cuenta dedo. Los pacientes que son tratados con prednisona oral (1 mg/kg durante 14 días) tienen un riesgo significativamente mayor de recaída dentro de los primeros 2 años.

MOGAD:

El tratamiento de primera línea en la fase aguda consiste en 1 g de IVMP durante 3 a 5 días. MOGAD responde extremadamente a los esteroides y la mayoría de los pacientes mejorarán rápidamente. IVMP debe iniciarse y reducirse lentamente en el transcurso de 1 a 2 meses para evitar recaídas. La utilidad de la terapia de intercambio de plasma (PLEX) en MOGAD sigue sin estar clara, pero puede agregarse en pacientes con pérdida de visión grave que no experimentan mejoría dentro de 1 a 2 semanas de tratamiento con IVMP. Por otra parte, hay que señalar que el 41% de los casos de NMOSD seronegativos son seropositivos para MOG-IgG y pueden presentar NO bilateral grave. La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) también puede considerarse en pacientes refractarios a IVMP, aunque la evidencia para su uso como terapia de rescate en la etapa aguda es limitada.

NMOSD:

Se debe comenzar con IVMP inmediatamente durante un evento, con la intención de mejorar los resultados visuales y prevenir una mayor lesión neurológica; incluso con un inicio rápido de la terapia con IVMP, solo el 17% experimentará una recuperación completa, enfatizando que los corticosteroides rara vez son suficientes para detener el curso de la enfermedad. Así mismo, la escalada temprana a PLEX es crítica para estos pacientes, ofreciendo una probabilidad de mejoría completa del 50% cuando se inicia dentro de 0 a 1 días tras el inicio de los síntomas; pero la probabilidad de mejoría disminuyé al 5% si el tratamiento se inicia después del día 20.

Recaídas:

MOGAD:

La mejor terapia de mantenimiento aún no está clara. Aproximadamente el 50% de los pacientes con MOGAD tendrán un curso de enfermedad monofásico y podrían no requerir inmunosupresión a largo plazo. Los títulos séricos de MOG-IgG de seguimiento pueden ayudar a predecir pacientes con riesgo de un curso recurrente y las personas que sufren un segundo ataque casi siempre requieren tratamiento crónico; en estos casos, la IgIV en un intervalo de mantenimiento de 3 a 4 semanas, tiene el mejor perfil para la prevención de recaídas. La IVIG en dosis altas (1-2 g/kg cada 4 semanas) previene con alta eficacía las recaídas, pero los regímenes de dosis más bajas (<0.4 g/kg cada 4 semanas) se asocian con eventos de avance. Azatioprina: es una terapia prometedora para MOGAD con una tasa de recaída anual (ARR) media de 0.2 (rango de 0-3.2) durante un seguimiento medio de 1.7 años. Micofenolato de mofetilo: presenta una ARR media de 0.67 (rango de 0-5.2). Rituximab: tiene una ARR media de 0.59 (rango de 0-6.8), pero ha demostrado una reducción modesta en las tasas de recaída.

NMOSD:

El tratamiento de mantenimiento de primera línea se ha basado en azatioprina o micofenolato de mofetilo, en combinación con corticosteroides a dosis bajas. Sin embargo, se ha demostrado que la azatioprina es menos eficaz que el micofenolato de mofetilo, el rituximab (375 mg/m2) y el tocilizumab para la prevención de recaídas y la progresión de la discapacidad. FARME: se ha demostrado que los FARME que se utilizan para la EM exacerban la evolución de la enfermedad. Terapias emergentes: anticuerpos anti CD19 (inebilizumab), inhibidores del receptor de IL-6 (satralizumab) e inhibidores de la proteína del complemento (eculizumab).

CONCLUSIONES

La NO puede ser un diagnóstico difícil de realizar. Con una cuidadosa consideración de la historia clínica y una evaluación minuciosa, se pueden descartar fácilmente síntomas clínicos similares. Estudios específicos de resonancia magnética orbitaria y cerebral, investigaciones serológicas y un seguimiento longitudinal pueden ayudar a distinguir los subtipos de ON asociados con diferentes trastornos inflamatorios del SNC. Un diagnóstico oportuno y preciso es crucial, ya que existen implicaciones a largo plazo en términos de recuperación visual y discapacidad.

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