REFERENCIA: Rodríguez-Aguilar EF, Sánchez-Herrera D, Mellado-Orellana R, García-Juárez I. Lesión renal aguda en cirrosis hepática. Med Int Méx 2022; 38 (4): 847-858.
Estudios epidemiológicos han demostrado que hasta un 20-50% de los pacientes hospitalizados por descompensación de la cirrosis tienen lesión renal al ingreso o la manifiestan durante la hospitalización. La lesión renal aguda condiciona una mortalidad elevada a los 3 meses de hasta un 26-47%.
El síndrome hepatorrenal es una causa única de lesión renal en los pacientes con cirrosis hepática avanzada. Sin embargo, los pacientes con cirrosis hepática manifiestan a menudo otros tipos de lesión renal aguda, como la necrosis tubular aguda (ATN), insuficiencia renal por hemorragia digestiva, tratamiento diurético, daño glomerular en pacientes con cirrosis alcohólica o infección crónica por hepatitis B o C, entre otros.
DEFINICIÓN
Se reconoce como un síndrome clínico de amplio espectro que abarca diferentes causas de daño directo al riñón (daño estructural) o una enfermedad aguda con deterioro de la función.
La lesión renal aguda, en la población general, se define como el aumento de la creatinina sérica igual o superior a 0.3 mg/dL en un periodo de 48 horas o aumento de la creatinina sérica >1.5 veces del valor basal que es conocido, o que presumiblemente ha ocurrido en los últimos 7 días previos. Asimismo, se clasifica en 3 estadios (AKI 1, 2, 3) según el incremento en la creatinina sérica.
Se ha estudiado la aplicabilidad de los criterios AKI para los pacientes con cirrosis hepática. Los resultados de estos estudios demuestran que los nuevos criterios diagnósticos, así como los estadios de AKI, son útiles para estratificar el pronóstico y la mortalidad.
En 2005 el Club Internacional de Ascitis (ICA) propuso adaptar los criterios de AKI con algunas especificaciones para pacientes con cirrosis y se crearon los criterios (ICA-AKI), que actualmente son los criterios aceptados en las guías clínicas de la Asociación Europea para el estudio del Hígado (EASL). Estos estadios han demostrado tener un valor pronóstico, ya que los pacientes con AKI 2 y 3 tienen una supervivencia a 3 meses del 42 y 31%, respectivamente, mientras que en los pacientes con AKI 1 la supervivencia a 3 meses es del 70%.
Si sobreviene la lesión renal aguda durante la hospitalización, se tomará en cuenta la creatinina sérica de las 48 horas previas. Por otro lado, en los pacientes que padecen lesión renal aguda antes de su ingreso sin creatinina sérica basal, se tendrá que utilizar la creatinina sérica de 7 días previos al ingreso.
ETIOLOGÍA
- Hipovolemia
Este grupo comprende la lesión renal aguda secundaria a disminución del volumen intravascular. Cuando existe reducción del flujo sanguíneo renal grave o persistente, la lesión renal aguda puede cambiar de patrón prerrenal a un patrón renal, clínicamente como necrosis tubular aguda.
- Nefrotoxicidad
Los principales fármacos que ocasionan lesión renal aguda en los pacientes con cirrosis hepática son los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y los aminoglucósidos.
Los aminoglucósidos pueden producir necrosis tubular aguda en una proporción importante de pacientes con cirrosis hepática, por lo que su administración está contraindicada, excepto en los casos en los que este grupo de antibióticos sea el único potencialmente eficaz para el tratamiento de una infección.
Existen otros fármacos que pueden producir lesión renal aguda cómo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II), los betabloqueadores (en especial en la insuficiencia hepática avanzada) y por daño directo, como la vancomicina.
- Enfermedades renales intrínsecas
Algunos pacientes con cirrosis hepática pueden padecer enfermedades glomerulares, en particular secundarias al depósito de inmunocomplejos circulantes, en el contexto de una infección crónica por virus de la hepatitis B o C y por cirrosis de origen alcohólico. Se expresan de forma variable clínicamente, pero siempre deben sospecharse en presencia de proteinuria (>500 mg/día), hematuria (>50 hematíes/campo) o ambos.
También está la coexistencia de enfermedad renal crónica debido a comorbilidades asociadas, como hipertensión arterial o diabetes.
- Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal representa aproximadamente el 25% de las causas de lesión renal aguda prerrenal y el 17% de los casos de lesión renal aguda en pacientes cirróticos hospitalizados.
La base fisiopatológica es la vasoconstricción arteriolar intrarrenal que conduce a la disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Esta vasoconstrición está activa en los pacientes con cirrosis y ascitis a consecuencia de la vasodilatación arterial esplácnica. De igual manera, se sabe que el síndrome hepatorrenal se produce en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica intensa y un daño tubular directo.
En la actualidad, el anteriormente llamado síndrome hepatorrenal tipo 1 se denomina síndrome hepatorrenal-AKI (lesión renal aguda) e incluye pacientes que cumplen criterios de AKI y que además cumplen con criterios de síndrome hepatorrenal. Por el contrario, los pacientes que previamente eran catalogados como síndrome hepatorrenal tipo 2 ya no se consideran síndrome hepatorrenal-AKI, ya que no muestran empeoramiento agudo de la función renal; esta afección se subclasifica en: síndrome hepatorrenal-enfermedad renal subaguda o síndrome hepatorrenal-enfermedad renal crónica.
EVALUACIÓN GENERAL
La función renal debe evaluarse de forma rutinaria en todos los pacientes con cirrosis hepática avanzada, especialmente en los pacientes con ascitis, mediante la determinación de creatinina sérica. Los pacientes con ascitis, particularmente los que tienen hiponatremia, infección bacteriana o hemorragia digestiva, son los que tienen el riesgo más elevado de lesión renal aguda, así como todos los pacientes hospitalizados por descompensación de la cirrosis.
- Evaluar la función renal y constantes vitales
- En los pacientes con lesión renal aguda deberá vigilarse la presión arterial mínimo cada 8 horas y en pacientes graves deberá ser de forma continua.
- Hay que vigilar y cuantificar la diuresis durante 24 horas.
- La creatinina sérica debe solicitarse al menos de forma diaria en pacientes con lesión renal aguda y cada 48-72 horas en pacientes sin lesión renal aguda, pero con complicaciones graves de la cirrosis proclives a provocar empeoramiento de la función renal (hemorragias, infecciones, estado de choque, encefalopatía).
- La concentración sérica de sodio y potasio debe solicitarse diariamente junto con la creatinina sérica.
- El equilibrio ácido-base deberá medirse cada 48-72 horas o antes si hay empeoramiento de las condiciones de base.
- Debe realizarse estudio de orina de 24 horas (electrólitos y proteínas) y sedimento de orina a todos los pacientes con empeoramiento de la función renal.
- Ecografía renal para valorar las alteraciones de la morfología renal que sugieran insu- ficiencia renal crónica de causa orgánica.
- Biopsia renal solo en caso de sospecha de enfermedad renal orgánica.
- Evaluar la función hepática
Solicitar perfil hepático y evaluar la existencia o aparición de una insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF por sus siglas en inglés de acute-on-chronic liver failure).
- Descartar infección
Un 34% de los pacientes con cirrosis hepática e infección bacteriana padecen lesión renal aguda. Por el contrario, un 60% de los pacientes con lesión renal aguda tienen infecciones bacterianas. La principal infección responsable de lesión renal aguda es la peritonitis bacteriana espontánea.
- Investigar causas de hipovolemia
Evaluar posibles causas de pérdida de volumen intravascular. Es importante conocer que se requiere una hipovolemia importante para provocar lesión renal. Las pérdidas excesivas a consecuencia de una diuresis secundaria a tratamiento diurético son causa frecuente.
- Investigar tratamiento previo con fármacos nefrotóxicos
Muchas veces la relación causa-efecto no puede establecerse de forma concluyente, si existe una relación cronológica entre la administración de uno de estos fármacos y la aparición de lesión renal aguda, la implicación patogénica del fármaco es más que probable.
- Descartar enfermedad renal intrínseca
Deberá sospecharse si existe proteinuria (>500 mg/día), hematuria (>50 hematies/campo), presencia de ci- lindros celulares o riñones anormales por ecografía.
- Descartar síndrome hepatorrenal (síndrome hepatorrenal-AKI)
Si después de una investigación exhaustiva no existe evidencia etiológica de daño renal y la lesión persiste después de 48 horas de la expansión de volumen con albúmina, entonces se plantea el diagnóstico de síndrome hepatorrenal-AKI.
PAPEL DE LOS BIOMARCADORES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL
Los parámetros urinarios clásicos, como proteinuria, fracción de excreción de sodio (FENa) y osmolalidad urinaria, tienen varias limitaciones ya que pueden estar alterados por la administración de diuréticos.
En los últimos años se han descrito diversos biomarcadores urinarios que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de lesión renal aguda. De ellos el que tiene mayor evidencia es la lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), seguida por la interleucina 18 (IL-18) y albúmina urinaria.
Hay varios estudios que demuestran la utilidad del NGAL en el diagnóstico diferencial de lesión renal aguda en pacientes con cirrosis hepática y de forma consistente los estudios han demostrado que los pacientes con necrosis tubular aguda tienen de forma significativa valores más elevados de NGAL en comparación con pacientes con lesión renal aguda por causa prerrenal o síndrome hepatorrenal.
MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO
- El cuidado general de los pacientes con cirrosis y lesión renal aguda está dictado por la gravedad de esta última y sus complicaciones asociadas. De forma rutinaria los pacientes en estado grave y en espera de trasplante hepático deberán manejarse en un área de cuidados intensivos. Un área de cuidados intermedios será el lugar ideal para el control estricto, en especial de los pacientes con AKI 1B por su mortalidad elevada.
- Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento inicial de elección contra infecciones bacterianas.
- En algunas ocasiones, según la gravedad en pacientes con sepsis, sobreviene una insuficiencia suprarrenal relativa y algunos pacientes determinados puede ben eficiarse de la administración de hidrocortisona.
- Debe evitarse la administración excesiva de líquidos intravenosos, porque la lesión renal aguda en presencia de sodio y retención de agua libre puede causar sobrecarga de líquidos, lo que resulta en hiponatremia, aumento en ascitis y edema, o ambos.
- La colocación de un catéter venoso central se aconseja para los pacientes en los que se administran vasopresores y albúmina.
- Deberá colocarse una sonda urinaria para el control estricto de la diuresis, de preferencia en pacientes con lesión renal aguda grave, oliguria marcada e inestabilidad hemodinámica.
- El tratamiento de la insuficiencia renal propiamente se realizará de acuerdo con el estadio de lesión renal aguda.
- Hay que suspender los medicamentos nefrotóxicos y, a pesar de la controversia, debe valorarse disminuir o suspender los fármacos beta-bloqueadores durante un episodio de lesión renal aguda
- Estadio inicial AKI 1A (creatinina sérica <1.5 mg/dL)
Se intentará identificar la causa y se dará el tratamiento correspondiente, pero no se administrará albúmina intravenosa, excepto en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Se hará seguimiento de la creatinina cada 24 a 48 horas.
- Estadio inicial > AKI 1B (creatinina sérica >1.5 mg/dL)
Después de retirar los diuréticos y fármacos nefrotóxicos y de investigar la causa de lesión renal aguda, en todos los pacientes con AKI mayor de 1B deberá iniciarse expansión de volumen con albúmina (1 g/kg) hasta un máximo de 100 g al día, durante 2 días consecutivos.
Si a las 48 horas posteriores a la administración de albúmina, persiste el AKI mayor de 1B se hará una determinación de NGAL cuando se tenga el acceso y se procederá de acuerdo con el resultado.
No se administrará albúmina en caso de que la causa de la lesión renal aguda sea una hipovolemia debida a tratamiento diurético, situación en la que está indicada la reposición de volumen.
Si cumple criterios de síndrome hepatorrenal-AKI (Cuadro 2) y si no tiene contraindicaciones, el paciente puede iniciar con tratamiento a base de terlipresina y albúmina.
Si el valor de NGAL es mayor de 220 mg/g de creatinina, se considerará que el paciente tiene alta probabilidad de padecer necrosis tubular aguda y se dará el tratamiento habitual basado en furosemida o tratamiento de sustitución renal en caso de ser necesario.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
En pacientes con PBE, la frecuencia de lesión renal aguda es del 30%, pero se reduce hasta el 10% con la administración de albúmina intravenosa. En el momento del diagnóstico de la infección es necesario administrar albúmina intravenosa (1.5 g/kg y 1 g/kg el día 3) junto con el antibiótico. La albúmina debe administrarse de forma lenta (12-24 horas) para evitar la sobrecarga hídrica.
La administración de norfloxacino (400 mg al día) reduce el riesgo de síndrome hepatorrenal y mejora la supervivencia en pacientes con proteínas bajas en el líquido ascítico (<15 g/L) asociado con deterioro de la función hepática (bilirrubina >3 mg/dL, Child-Pugh >9) o renal (sodio sérico <130 mEq/L o creatinina sérica >1.2 mg/ dL o BUN >25 mg/dL).
Evitar la administración de aminoglucósidos y antiinflamatorios en pacientes con cirrosis hepática, particularmente en aquéllos con ascitis.
El tratamiento de la ascitis de gran volumen se realizará mediante paracentesis evacuadoras y expansión de volumen con albúmina (8 g por litro de ascitis extraído).
Los pacientes sometidos a un estudio radiológico que requiera contraste yodado deben tratarse con las medidas profilácticas habituales y vigilancia de la función renal después del procedimiento.
TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON LESIÓN RENAL AGUDA
La supervivencia es de aproximadamente el 60% a tres años en los pacientes con síndrome hepatorrenal que se someten a trasplante hepático.
La indicación de trasplante doble deberá restringirse únicamente a los pacientes con lesión renal aguda irreversible; el síndrome hepatorrenal no es una indicación de trasplante doble, ya que la supervivencia de los pacientes con síndrome hepatorrenal que reciben trasplante hepático es similar a la de los que reciben trasplante doble y la función renal, por lo general, se recupera después del trasplante hepático.
PRONÓSTICO
El pronóstico de pacientes con cirrosis y lesión renal aguda es malo. La tasa de supervivencia es de aproximadamente el 50% a un mes y del 20% a 6 meses.
Existe una mayor supervivencia en los pacientes con lesión renal aguda secundaria a nefropatía parenquimatosa (supervivencia a 3 meses del 73%), seguidos de pacientes con lesión renal aguda por hipovolemia (supervivencia a 3 meses del 46%), pacientes con infección asociada (supervivencia a 3 meses del 31%) y pacientes con síndrome hepatorrenal (supervivencia a 3 meses del 15%). Por lo que el mejor pronóstico lo tiene la nefropatía parenquimatosa y un peor pronóstico la lesión renal aguda relacionada con infecciones y síndrome hepatorrenal.
