Infecciones y vacunas en postrasplantados - The Medical Clinics of North America

Actualizado el 7 jun 2025 • 10:07 p.m.

Greendyke, W. G., & Pereira, M. R. (2016). Infectious complications and vaccinations in the posttransplant population. The Medical Clinics of North America, 100(3), 587–598. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2016.01.008

FACTORES DE RIESGO

Si bien algunos factores de riesgo están presentes en el donante o el receptor desde antes del trasplante, otros se derivan de eventos que ocurren durante o después del mismo. Los factores de riesgo de infección postrasplante son:

• Infecciones latentes y activas en el receptor del órgano

• Comorbilidades del receptor (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

• Infecciones activas y latentes en el donante de órganos

• Factores operatorios y complicaciones

• Exposiciones a la atención sanitaria antes y después del trasplante

• Terapia inmunosupresora

INFECCIONES LATENTES Y ACTIVAS EN EL RECEPTOR

Como la mayoría de los adultos, los receptores de trasplantes de hígado y riñón son portadores de muchas infecciones latentes que pueden reactivarse en el contexto de la inmunosupresión. Las infecciones latentes comunes incluyen herpesvirus, CMV, virus del herpes simple (VHS), virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la varicela zóster (VVZ), virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC). Las pruebas serológicas para estos patógenos se realizan de forma rutinaria durante la evaluación previa al trasplante y existen protocolos preventivos en la mayoría de los centros de trasplante. Incluso pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana bien controlada (CD4 >200 células/mm3 y carga viral indetectable) pueden ser trasplantados. Sin embargo, estos últimos pacientes requieren una evaluación cuidadosa previa al trasplante y del potencial de que una infección oportunista previa (Cryptococcus y Mycobacterium avium) pueda recurrir después del trasplante. En una era de poblaciones cada vez más móviles, debería llevarse a cabo una evaluación ampliada de organismos geográficamente importantes, como la tuberculosis, Trypanosoma cruzi, Brucella y Strongyloides. Además de las infecciones latentes, los receptores también pueden presentar infecciones activas que no se reconocen y, por lo tanto, no se tratan en el momento del trasplante. En el caso particular de los receptores de trasplante de hígado, estas infecciones pueden localizarse en el árbol biliar o el peritoneo y causar una importante mortalidad postoperatoria.

INFECCIONES LATENTES Y ACTIVAS EN EL DONANTE

Al igual que los receptores, los donantes se someten a pruebas de detección rutinarias para detectar las infecciones latentes comunes descritas anteriormente. Se tendrán en cuenta estos patógenos al diseñar el régimen de profilaxis postrasplante. Los donantes de órganos fallecidos también se evalúan cuidadosamente cuando el cuadro clínico sugiere una infección. Algunas infecciones, como el virus del Nilo Occidental, contraindican la donación; otras, como la bacteriemia por S. pneumoniae o la meningitis, pueden tratarse de forma segura en el receptor.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS Y CALIDAD DE LOS ÓRGANOS

Los eventos intraoperatorios, como el tiempo prolongado de isquemia caliente y fría, el sangrado excesivo o la lesión orgánica, afectan considerablemente el riesgo de infección postrasplante. Incluso si es exitoso, el procedimiento en sí mismo puede afectar el riesgo de infección. Entre los receptores de trasplante de hígado, la elección de la anastomosis biliar influye en la tasa de complicaciones biliares postoperatorias. Las complejas cuestiones anatómicas relacionadas con los trasplantes de hígado de donantes vivos aumentan el riesgo de fugas biliares e infecciones posteriores. La calidad del órgano también es un determinante importante del riesgo de complicaciones postrasplante. Por ejemplo, los aloinjertos renales de donantes fallecidos suelen ser más propensos a la disfunción postoperatoria, lo que conlleva tasas más altas de infección del tracto urinario (ITU).

TERAPIAS INMUNOSUPRESORAS

Tanto la inmunosupresión de inducción como la de mantenimiento tienen un impacto crítico en el riesgo de infecciones postrasplante. Los agentes que causan linfólisis, como la globulina antitimocítica o el alemtuzumab, pueden utilizarse tanto para la inducción como para el tratamiento del rechazo, sin embargo, tienen un profundo efecto sobre el sistema inmunitario y resultan en una inmunosupresión prolongada, incluso de más de un año. En cualquier momento después del trasplante, el tratamiento del rechazo induce un mayor riesgo de infección, lo que obliga a reiniciar la profilaxis y la monitorización.

INFECCIONES BASADAS EN LA CRONOLOGÍA

Si bien las infecciones postrasplante se ven afectadas por los factores de riesgo mencionados anteriormente, en general siguen patrones predecibles en relación con el tiempo transcurrido desde el trasplante. Por lo tanto, la cronología ayuda no solo a generar un diagnóstico diferencial postrasplante, sino también a desarrollar medidas para la prevención y mitigación de infecciones.

Infecciones del primer mes:

La mayoría de las infecciones en el primer mes después del trasplante de hígado y riñón se adquieren en el hospital y generalmente se deben a complicaciones del procedimiento quirúrgico o a infecciones no tratadas o no reconocidas en el donante o el receptor. Los patógenos bacterianos y fúngicos son los más comunes y la adquisición de bacterias MDR es una preocupación importante. Entre los receptores de trasplantes de hígado, las infecciones postoperatorias suelen ser una función de la compleja anatomía hepatobiliar y pueden ser inicialmente difíciles de detectar. Las fugas biliares, generalmente en la anastomosis, a menudo pueden conducir a bilomas. El uso de una anastomosis en Y de Roux (en lugar de conducto a conducto) se asocia con mayores tasas de obstrucción biliar e infecciones posteriores. Estas infecciones a menudo son polimicrobianas con patógenos entéricos como Enterococcus, Enterobacteriaceae o Candida Spp y en su mayoría son endógenas al receptor. Las infecciones superficiales de las heridas a menudo pueden indicar un proceso más grave y profundo, lo que debería motivar una mayor investigación. Las infecciones profundas del sitio quirúrgico incluyen peritonitis y abscesos intraabdominales. En comparación con los receptores de trasplante de hígado, los pacientes con trasplante de riñón presentan tasas más altas de ITU en el postoperatorio. Los trasplantes de riñón son heterotópicos y se colocan con mayor frecuencia en la pelvis con un uréter corto, sin nervios ni válvula ureteral. La cistitis no complicada es la más frecuente; sin embargo, la pielonefritis también es bastante común. Aunque los síntomas pueden ser mínimos, el hallazgo del análisis de orina pueden ser inespecíficos y a menudo es difícil distinguir la colonización o contaminación de una infección verdadera, el tratamiento basado en el cultivo y las susceptibilidades es suficiente para la resolución, no obstante, las tasas de recurrencia son altas. También es común que los pacientes desarrollen colonización de las vías urinarias por Candida mientras reciben antibióticos de amplio espectro para otras infecciones. Por otro lado, las obstrucciones ureterales pueden provocar la formación de estenosis, o las fugas de orina pueden provocar la formación de urinomas. Estas complicaciones favorecen el escenario para infecciones secundarias. Cuando ocurren complicaciones quirúrgicas, la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración total de la hospitalización se prolongan, lo que con frecuencia da lugar a infecciones intrahospitalarias, como neumonías asociadas a la ventilación mecánica, bacteriemia asociada a la vía central o infecciones urinarias asociadas al catéter. Debido a la amplia exposición a antibióticos, la prevalencia de la infección por Clostridium difficile entre los receptores de hígado y riñón es del 9% y 4% respectivamente. Finalmente, las infecciones derivadas del donante también son una preocupación importante en este período. Las infecciones virales, en particular aquellas sin tratamiento establecido, provocan una morbilidad y mortalidad importantes y son contraindicaciones para la donación.La mayoría de las infecciones en el primer mes después del trasplante de hígado y riñón se adquieren en el hospital y generalmente se deben a complicaciones del procedimiento quirúrgico o a infecciones no tratadas o no reconocidas en el donante o el receptor. Los patógenos bacterianos y fúngicos son los más comunes y la adquisición de bacterias MDR es una preocupación importante. Entre los receptores de trasplantes de hígado, las infecciones postoperatorias suelen ser una función de la compleja anatomía hepatobiliar y pueden ser inicialmente difíciles de detectar. Las fugas biliares, generalmente en la anastomosis, a menudo pueden conducir a bilomas. El uso de una anastomosis en Y de Roux (en lugar de conducto a conducto) se asocia con mayores tasas de obstrucción biliar e infecciones posteriores. Estas infecciones a menudo son polimicrobianas con patógenos entéricos como Enterococcus, Enterobacteriaceae o Candida Spp y en su mayoría son endógenas al receptor. Las infecciones superficiales de las heridas a menudo pueden indicar un proceso más grave y profundo, lo que debería motivar una mayor investigación. Las infecciones profundas del sitio quirúrgico incluyen peritonitis y abscesos intraabdominales. En comparación con los receptores de trasplante de hígado, los pacientes con trasplante de riñón presentan tasas más altas de ITU en el postoperatorio. Los trasplantes de riñón son heterotópicos y se colocan con mayor frecuencia en la pelvis con un uréter corto, sin nervios ni válvula ureteral. La cistitis no complicada es la más frecuente; sin embargo, la pielonefritis también es bastante común. Aunque los síntomas pueden ser mínimos, el hallazgo del análisis de orina pueden ser inespecíficos y a menudo es difícil distinguir la colonización o contaminación de una infección verdadera, el tratamiento basado en el cultivo y las susceptibilidades es suficiente para la resolución, no obstante, las tasas de recurrencia son altas. También es común que los pacientes desarrollen colonización de las vías urinarias por Candida mientras reciben antibióticos de amplio espectro para otras infecciones. Por otro lado, las obstrucciones ureterales pueden provocar la formación de estenosis, o las fugas de orina pueden provocar la formación de urinomas. Estas complicaciones favorecen el escenario para infecciones secundarias. Cuando ocurren complicaciones quirúrgicas, la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración total de la hospitalización se prolongan, lo que con frecuencia da lugar a infecciones intrahospitalarias, como neumonías asociadas a la ventilación mecánica, bacteriemia asociada a la vía central o infecciones urinarias asociadas al catéter. Debido a la amplia exposición a antibióticos, la prevalencia de la infección por Clostridium difficile entre los receptores de hígado y riñón es del 9% y 4% respectivamente. Finalmente, las infecciones derivadas del donante también son una preocupación importante en este período. Las infecciones virales, en particular aquellas sin tratamiento establecido, provocan una morbilidad y mortalidad importantes y son contraindicaciones para la donación.

Infecciones entre los 1 y 6 meses:

Infecciones después de 6 meses:

En ausencia de complicaciones mayores o rechazo, los pacientes 6 meses después del trasplante de hígado o riñón generalmente experimentan una inmunosupresión reducida. Además, las anastomosis y heridas han cicatrizado en gran medida, y los reingresos hospitalarios son menos frecuentes. El potencial de infecciones bacterianas MDR y Candida se reduce. Estos desarrollos permiten que los pacientes reanuden sus trabajos y otras actividades cotidianas. Como tal, los pacientes en este período tienen más probabilidades de infectarse con organismos endémicos de la comunidad, como S pneumoniae, Legionella y virus respiratorios. Otras infecciones relacionadas con la exposición ambiental incluyen Nocardia, Aspergillus y Cryptococcus, todas las cuales pueden tener presentaciones sutiles durante muchos meses y, lamentablemente, pueden diagnosticarse de manera tardía. Listeria es un patógeno transmitido por los alimentos y una causa importante de meningitis bacteriana en este grupo. El CMV tardío, por ejemplo, es una infección importante que causa una morbilidad y mortalidad significativas en receptores de trasplantes de hígado y riñón. Las manifestaciones del CMV tardío pueden ser sutiles, pero cualquier fiebre sin una causa evidente debe motivar la investigación de la infección por CMV, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque la profilaxis contra la NPJ es muy eficaz, el riesgo de infección persiste tras su suspensión, generalmente a los 12 meses. El diagnóstico de la NPJ puede ser difícil debido a la naturaleza inespecífica de sus síntomas (disnea de esfuerzo, tos) y a los hallazgos inespecíficos en las imágenes torácicas. La prueba de 1,3-β-D-glucano sérico puede ayudar a establecer el diagnóstico, pero el diagnóstico definitivo requiere una broncoscopia. El tratamiento de la NPJ se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX). Por último, el trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) es una neoplasia hematológica grave relacionada con la infección por VEB que también suele presentarse durante este período. El TLPT se debe principalmente a la intensificación de la medicación antirrechazo, que impide que el sistema inmunitario del receptor del trasplante controle las infecciones virales, en particular el VEB. La presentación suele ser discreta, pero incluye síntomas B (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso). Las imágenes corporales revelan linfadenopatía y el diagnóstico es principalmente histológico, aunque una PCR sérica detectable para el VEB es sugestiva. La quimioterapia y la reducción de la inmunosupresión, en lugar de la terapia antiviral, son los tratamientos principales.En ausencia de complicaciones mayores o rechazo, los pacientes 6 meses después del trasplante de hígado o riñón generalmente experimentan una inmunosupresión reducida. Además, las anastomosis y heridas han cicatrizado en gran medida, y los reingresos hospitalarios son menos frecuentes. El potencial de infecciones bacterianas MDR y Candida se reduce. Estos desarrollos permiten que los pacientes reanuden sus trabajos y otras actividades cotidianas. Como tal, los pacientes en este período tienen más probabilidades de infectarse con organismos endémicos de la comunidad, como S pneumoniae, Legionella y virus respiratorios. Otras infecciones relacionadas con la exposición ambiental incluyen Nocardia, Aspergillus y Cryptococcus, todas las cuales pueden tener presentaciones sutiles durante muchos meses y, lamentablemente, pueden diagnosticarse de manera tardía. Listeria es un patógeno transmitido por los alimentos y una causa importante de meningitis bacteriana en este grupo. El CMV tardío, por ejemplo, es una infección importante que causa una morbilidad y mortalidad significativas en receptores de trasplantes de hígado y riñón. Las manifestaciones del CMV tardío pueden ser sutiles, pero cualquier fiebre sin una causa evidente debe motivar la investigación de la infección por CMV, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque la profilaxis contra la NPJ es muy eficaz, el riesgo de infección persiste tras su suspensión, generalmente a los 12 meses. El diagnóstico de la NPJ puede ser difícil debido a la naturaleza inespecífica de sus síntomas (disnea de esfuerzo, tos) y a los hallazgos inespecíficos en las imágenes torácicas. La prueba de 1,3-β-D-glucano sérico puede ayudar a establecer el diagnóstico, pero el diagnóstico definitivo requiere una broncoscopia. El tratamiento de la NPJ se realiza con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX). Por último, el trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) es una neoplasia hematológica grave relacionada con la infección por VEB que también suele presentarse durante este período. El TLPT se debe principalmente a la intensificación de la medicación antirrechazo, que impide que el sistema inmunitario del receptor del trasplante controle las infecciones virales, en particular el VEB. La presentación suele ser discreta, pero incluye síntomas B (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso). Las imágenes corporales revelan linfadenopatía y el diagnóstico es principalmente histológico, aunque una PCR sérica detectable para el VEB es sugestiva. La quimioterapia y la reducción de la inmunosupresión, en lugar de la terapia antiviral, son los tratamientos principales.

PROFILAXIS

Casi todos los pacientes reciben algún tipo de profilaxis antiviral. Aunque los protocolos varían según la institución, la mayoría de los individuos (excepto los pacientes con D-/R-) reciben profilaxis contra el CMV con valganciclovir oral. La duración de la profilaxis suele ser de 3 a 12 meses y suele depender del órgano trasplantado. La principal toxicidad asociada al valganciclovir es la supresión de la médula ósea. La profilaxis suele reinstaurarse en individuos sometidos a tratamiento por rechazo. Al igual que para el CMV, los protocolos para la profilaxis del VHS varían según la institución, pero la Sociedad Americana de Trasplantes los recomienda al menos durante el primer mes postrasplante, así como en periodos de mayor inmunosupresión. La profilaxis suele consistir en aciclovir o valaciclovir. Estos fármacos suelen ser bien tolerados, pero pueden causar nefrotoxicidad. Sin embargo, los pacientes que requieren valganciclovir para la profilaxis del CMV no requieren profilaxis adicional para el VHS. La profilaxis con TMP-SMX suele durar de 6 a 12 meses desde el momento del trasplante. El TMP-SMX suele tolerarse bien, pero puede asociarse con supresión medular y disfunción renal. A las personas que no toleran el TMP-SMX se les administra atovacuona, o en ocasiones dapsona (siempre que tengan una función normal de G-6PD), para la profilaxis de la NPJ. Los pacientes que reciben un órgano de un donante con antecedentes de VHB o antecedentes personales de VHB requieren profilaxis para prevenir la recurrencia de la enfermedad. La profilaxis generalmente consiste en una terapia combinada con inmunoglobulina contra el VHB o un análogo de nucleósido como lamivudina, entecavir o tenofovir. La farmacoterapia con lamivudina y entecavir generalmente se tolera bien sin efectos secundarios sustanciales; la terapia con tenofovir se ha asociado con toxicidad renal, aunque esto es poco común.

VACUNACIÓN

La vacunación es esencial para reducir la incidencia de enfermedades prevenibles después del trasplante. Idealmente, todas las vacunas apropiadas para la edad se administran antes del trasplante. Muchas vacunas también pueden administrarse de forma segura después del trasplante, con la excepción de las vacunas vivas atenuadas. Las vacunas contraindicadas incluyen la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (MMR), la vacuna contra la varicela y el zóster, y la vacuna viva contra la influenza. En general, la vacunación se pospone hasta al menos 2 a 6 meses después del trasplante para maximizar el desarrollo de una respuesta inmunitaria duradera. La preocupación sobre la posibilidad de que la vacunación precipite el rechazo del aloinjerto ha sido refutada y no debe suspenderse en la población postrasplante. Las vacunas para viajes también son importantes. Entre las vacunas seguras para administrar después de un trasplante se incluyen la de la hepatitis A, la de la encefalitis japonesa y la de la fiebre tifoidea intramuscular (inactivada).

Vacunación de contactos cercanos:

Las parejas, los hijos y las mascotas del receptor de trasplante también deben mantenerse al día con sus vacunas. Con la excepción de la vacuna oral contra la polio, no existen contraindicaciones absolutas para la administración de vacunas vivas atenuadas a los contactos domésticos de los receptores de trasplante. Estas vacunas pueden administrarse de forma segura, prestando especial atención a la higiene de manos durante las semanas posteriores a la vacunación. Existe un riesgo teórico de transmisión del virus atenuado presente en la vacuna contra el rotavirus del lactante vacunado al receptor del órgano; sin embargo, este riesgo teórico de transmisión se ve compensado por los beneficios para el lactante y el hogar; sin embrago, el receptor del trasplante no debe intervenir en el cambio de pañales de un lactante vacunado, y los familiares deben tomar precauciones razonables, prestando especial atención al lavado de manos, durante la primera o segunda semana posteriores a la administración de la vacuna. No hay evidencia de transmisión de persona a persona de los virus atenuados presentes en la vacuna triple vírica. Las vacunas contra la varicela y el herpes zóster tampoco están contraindicadas para contactos cercanos con receptores de trasplantes. Sin embargo, dado que las vacunas son vivas atenuadas, si el receptor de la vacuna presenta una erupción cutánea similar a la varicela, debe aislarse del receptor del trasplante hasta que se resuelva.

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