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Infección articular periprotésica - The New England Journal of Medicine

Actualizado el 4 jun 2025 • 12:52 a.m.
Patel, R. (2023). Periprosthetic joint infection. The New England Journal of Medicine, 388(3), 251–262. https://doi.org/10.1056/NEJMra2203477
La infección asociada a la artroplastia, o infección articular periprotésica (IAP), es una enfermedad poco frecuente y clínicamente distinta de la infección ósea o articular nativa. La IAP implica interacciones entre microorganismos, el sistema inmunitario del implante y del huésped. Las bacterias (y en casos excepcionales los hongos) se adhieren a las superficies de la artroplastia y forman biopelículas sobre ellas, lo que las vuelve refractarias a muchos agentes antimicrobianos y al sistema inmunitario del huésped. Los microorganismos causantes suelen ser la microbiota cutánea inoculada en el momento de la colocación, aunque los implantes pueden sembrarse después de la colocación por vía hematógena o a través de tejidos locales comprometidos.
EPIDEMIOLOGÍA
El aumento en la incidencia de IAP está asociado con el número de artroplastias realizadas. Sin embargo, la incidencia informada varía entre los estudios debido a las diferencias en las poblaciones, las definiciones y la duración del seguimiento. Aunque el riesgo de IAP es mayor en el período postoperatorio temprano, persiste durante toda la vida de la articulación, con una proporción significativa de infecciones manifestadas después de un año. En un estudio poblacional canadiense, la incidencia de IAP de cadera fue del 0.5% al año y del 1.4% a los 15 años. Aunque estudios anteriores han reportado que el desgaste del polietileno es la principal causa de fracaso de la artroplastia total de rodilla, las mejoras en los materiales han convertido a la IAP en la principal causa.
Imagen 1. Número de IAP de cadera y rodilla en Estados Unidos a lo largo del tiempo.
FACTORES DE RIESGO
Se han identificado numerosos factores de riesgo para la IAP, de los cuales, solo algunos (anemia, consumo de drogas inyectables, desnutrición , la obesidad, descontrol glucémico y tabaquismo) son potencialmente modificables. Los procedimientos de artroplastia deben posponerse cuando exista una infección activa en otro sitio (P. Ej., neumonía). La administración de inyecciones (P. Ej., glucocorticoides, ácido hialurónico o anestésicos) en las articulaciones afectadas 3 meses o menos antes de una artroplastia total de rodilla o de cadera es un factor de riesgo de IAP. Los pacientes sometidos a múltiples artroplastias y que presentan IAP en una articulación tienen un 20% de riesgo de infección en otra articulación, ya sea de forma sincrónica o metacrónica. Los pacientes con artritis reumatoide y aquellos con bacteriemia también presentan una mayor probabilidad de infección en otra articulación (sincrónica o metacrónica). Por último, un tiempo quirúrgico prolongado (>90 minutos) aumenta el riesgo de IAP 1.6 veces en comparación con tiempos quirúrgicos inferiores (<60 minutos).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El síntoma más común es el dolor articular. En algunos casos, pueden presentarse signos locales de infección (P. Ej. eritema, hinchazón y calor articular). La fiebre suele estar ausente. En casos de infección crónica, puede presentarse solo dolor, a veces acompañado de aflojamiento de la prótesis y un trayecto sinusal drenante. En algunos casos, puede resultar difícil diferenciar la IAP de causas no infecciosas de fracaso de la artroplastia, una distinción que orienta el tratamiento quirúrgico y médico.
Características microbiológicas:
El 70% de las IAP son monomicrobianas y el 25% polimicrobianas. Los microorganismos más comunes son los estafilococos coagulasa negativos (especialmente Staphylococcus Epidermidis), seguidos de S. aureus, Estreptococos Spp, Enterococos Spp, Cutibacterium y Enterobacterales. Las tasas de cultivos negativos varían entre los estudios, lo que refleja las diferencias en las estrategias de diagnóstico, el pretratamiento con antibióticos y las definiciones de positividad del cultivo, con tasas reportadas de hasta el 45%. Cutibacterium acnes representa aproximadamente el 44% de los casos de IAP de hombro.
Imagen 2. Infección Articular Periprotésica (IPA) y Reemplazos Articulares Comunes. A: biopelículas en la superficie del implante. B: reemplazos articulares comunes. C: aspecto externo de la IPA de rodilla (edema, eritema, herida abierta en la base con drenaje y trayecto fistuloso).
DIAGNÓSTICO
Establecer un diagnóstico de infección aguda o, en el caso de un seno con drenaje, de infección crónica, es sencillo. En estas situaciones, las pruebas pueden limitarse a las necesarias para el diagnóstico microbiológico. El dolor articular localizado por sí solo puede suponer un mayor desafío diagnóstico y requerir pruebas adicionales. Los análisis de sangre, incluyendo la determinación de la proteína C reactiva y, en menor medida, la de la interleucina-6, la velocidad de sedimentación globular o el dímero D, pueden ser útiles, pero los resultados de las pruebas no son diagnósticos por sí solos, pueden ser redundantes entre sí y no proporcionan información microbiológica. Los hemocultivos son positivos en aproximadamente el 25% de los casos, con mayor frecuencia en casos de IAP aguda, aunque los microorganismos aislados no siempre se correlacionan con los encontrados en las muestras articulares. La artrocentesis es un pilar altamente recomendado para el diagnóstico de IAP. La aspiración debe realizarse evitando la celulitis suprayacente. La aspiración de una articulación distinta a la rodilla, especialmente la cadera, puede requerir guía por imágenes (idealmente ecográfica). El volumen de aspirado debe ser de al menos 3.5 ml para microorganismos típicos. Se debe enviar líquido sinovial para la evaluación del recuento de leucocitos, porcentaje de neutrófilos y para cultivo. Los valores normales informados por laboratorio y los de artritis séptica de una articulación nativa no se aplican al recuento de leucocitos ni al porcentaje de neutrófilos. Para ello se utilizan criterios de interpretación específicos de la IAP, que varían según la definición utilizada y el intervalo entre la artroplastia y el desarrollo de la infección. La alfa-defensina (Synovasure, Zimmer Biomet), la proteína C reactiva, la esterasa leucocitaria y la calprotectina se pueden analizar en el líquido sinovial, pero estas cuatro pruebas suelen reservarse para casos difíciles. No se recomienda la tinción de Gram. El líquido sinovial se debe cultivar aeróbicamente y anaeróbicamente, idealmente en frascos de hemocultivo, con cultivos anaeróbicos incubados durante 14 días. Si se detecta un organismo de significación clínica incierta, se debe considerar la aspiración repetida o los resultados se deben interpretar en el contexto de cultivos intraoperatorios. Cabe mencionar que no se recomiendan los cultivos de hisopos o los cultivos del tracto sinusal. Se puede considerar la artroscopia con biopsia si no se encuentra ningún organismo, el diagnóstico de IAP sigue sin confirmarse y no se planifica la cirugía. Ningún estudio de imagen puede utilizarse para identificar patógenos causales. Las radiografías simples tienen baja sensibilidad y especificidad; líneas radiolúcidas periprotésicas, osteólisis, migración del implante o una combinación de estos hallazgos pueden estar presentes con infección o aflojamiento aséptico. La gammagrafía de glóbulos blancos puede proporcionar evidencia de una posible IAP. La tomografía computarizada (TC) o la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa o 18 F-fluoruro de sodio-TC pueden considerarse si el diagnóstico de IAP no está claro, especialmente si no se planea una cirugía de revisión. La resonancia magnética proporciona una buena resolución para las anomalías de los tejidos blandos asociadas con implantes no ferromagnéticos (titanio y tantalio). En la cirugía, se debe recolectar tejido para evaluación histopatológica (a menos que ya se haya establecido el diagnóstico de IAP), con múltiples muestras de tejido recolectadas para cultivo aeróbico y anaeróbico (dada la baja sensibilidad de los cultivos únicos y para discernir contaminantes de patógenos). Incluso si el cultivo del líquido sinovial preoperatorio es positivo, se deben recolectar cultivos de tejido para abordar la posibilidad de IAP polimicrobiana subyacente. La terapia antibiótica preoperatoria profiláctica no reduce el rendimiento del cultivo y, por lo tanto, debe administrarse. Si se utilizan cultivos estándar en placa y caldo, se cultivan cuatro muestras de tejido, y si se utilizan frascos de hemocultivo, se cultivan tres. Los cultivos de hongos y micobacterias no se recomiendan de forma rutinaria, pero pueden considerarse en circunstancias especiales. Si se extraen los componentes del implante, el cultivo de las superficies del implante, que detecta biopelículas, es útil para el diagnóstico microbiológico. Una técnica consiste en agitar con vórtex y sonicar. Los componentes del implante se colocan en un frasco estéril. Se añade una solución, y el recipiente se agita con vórtex y se sonica en un sonicador de baño. El fluido sonicado resultante se cultiva semicuantitativamente en condiciones aeróbicas y anaeróbicas. Los nuevos métodos de diagnóstico para la detección y caracterización microbiana incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del gen del ARN ribosomal 16S y la secuenciación de Sanger, la secuenciación metagenómica dirigida (TMS) y y la secuenciación metagenómica shotgun (SMS). En un estudio se reportó que un enfoque basado en TMS realizado en líquido sinovial mostró una excelente especificidad, con una sensibilidad similar a la del cultivo; por lo que la combinación de TMS con cultivo tiene una mayor sensibilidad que el cultivo solo. Hasta que se demuestre el valor clínico del diagnóstico molecular avanzado con pruebas diagnósticas iniciales, estas pruebas deben reservarse para la sospecha de IAP en pacientes con resultados negativos en el cultivo.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es asegurar articulaciones funcionales y sin dolor e, idealmente, curar la infección. La terapia con antibióticos por sí sola, sin intervención quirúrgica, fracasa en la mayoría de los casos; por eso es importante un desbridamiento quirúrgico meticuloso. Para la IAP aguda de cadera o rodilla, se puede utilizar DAIR (Desbridamiento, Antibiótico y Retención del Implante), a menos que exista un trayecto sinusal, la prótesis esté suelta o la herida no pueda cerrarse. Las infecciones crónicas requieren artroplastia de resección, ya sea revisiones en un solo tiempo (extracción de la prótesis infectada y reimplante de una nueva prótesis durante un procedimiento) o revisiones en dos tiempos. Los espaciadores articulares de polimetilmetacrilato liberadores de antibióticos utilizados en las revisiones en dos tiempos ayudan a mantener la función durante el intervalo libre de prótesis. La terapia antimicrobiana prolongada (12 semanas), guiada por los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, se utiliza para tratar la IAP. Los antibióticos preferidos, las vías de administración y la duración de la terapia no están completamente definidos. Por otro lado, la terapia antibiótica oral no es inferior a la terapia intravenosa para infecciones ortopédicas complejas. Se ha demostrado que la terapia antibiótica oral prolongada se asocia con una mejor probabilidad de supervivencia libre de infección que el tratamiento antibiótico intravenoso solo para la IAP de la rodilla tratada con DAIR. La rifampicina se usa a menudo junto con otro agente antibiótico activo en la DAIR realizada para la IAP estafilocócica, aunque hay evidencia contradictoria que respalda esta práctica. Se están evaluando otras rifamicinas (p. ej., rifabutina) como alternativas a la rifampicina. Cuando se prevé una función articular inaceptable después de la cirugía o la infección persiste a pesar de los esfuerzos quirúrgicos, a veces se considera la artroplastia de resección con el establecimiento de una pseudoartrosis para la infección de cadera (procedimiento de Girdlestone) o la artrodesis o amputación (como último recurso) para la infección de rodilla. Si los pacientes no son candidatos a cirugía, se puede intentar la supresión antimicrobiana. Es poco probable que este enfoque cure la infección, por lo que el tratamiento antibiótico suele ser de por vida.
PREVENCIÓN
Se deben mitigar los factores de riesgo modificables; y dado que las complicaciones son más probables en hospitales con bajo volumen de casos, se debe considerar el manejo en centros especializados. Otra consideración es el cribado preoperatorio de la portación de S. aureus, recomendándose la descolonización de los portadores o la descolonización universal. Los pacientes sometidos a cirugía electiva deben limpiarse la piel con paños impregnados en clorhexidina o agua y jabón al menos la noche anterior a la cirugía. Sin embargo, aunque la duración de la profilaxis ha variado históricamente, la recomendación actual es detener la profilaxis en el momento en que se cierra la incisión. La cefazolina, administrada 60 minutos antes de la incisión e infundida antes del inflado del torniquete, se debe utilizar como profilaxis antibiótica. En comparación con la cefazolina, los agentes alternativos (vancomicina y clindamicina) se asocian con un mayor riesgo de IAP de cadera, rodilla y hombro. en el caso de los pacientes colonizados por MRSA, algunos médicos recomiendan añadir vancomicina a la cefazolina. Los campos quirúrgicos impregnados con antimicrobianos no son útiles. Además, se debe restringir el tráfico en el quirófano y evitar la anticoagulación agresiva. El ácido tranexámico reduce las tasas de IAP en cadera y rodilla. Se puede considerar la administración local de un agente antimicrobiano en el sitio de la herida. La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos sugiere que se utilice un lavado con povidona yodada diluida en la artroplastia total de cadera y la artroplastia total de rodilla para reducir el riesgo de infección; sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas entre los pacientes sometidos a lavado con gluconato de clorhexidina y los sometidos a lavado con povidona yodada. Aunque algunos cirujanos aplican vancomicina en polvo, su beneficio no está comprobado y existe un daño potencial (complicaciones asépticas de la herida posoperatoria).
PRONÓSTICO
La IAP se asocia con hospitalizaciones prolongadas, tasas de éxito inferiores a las ideales, altas tasas de discapacidad, disminución de la calidad de vida y alta mortalidad, en comparación con las artroplastias no infectadas. En comparación con los pacientes con artroplastias totales de cadera no infectadas, los pacientes con IAP de cadera tienen una menor calidad de vida y función articular, y son más propensos a necesitar asistencia para la vida diaria (21% frente al 12%) y ayuda ambulatoria (65% frente al 42%). Dado que se necesita un período prolongado para establecer una cura, puede haber depresión y ansiedad asociadas clínicamente significativas, incluso en casos tratados con éxito. La mortalidad a los 5 años tras una IAP de cadera es del 21% (4 veces superior a la tasa basada en la edad) y a los 10 años es del 45% (frente al 29% en pacientes con artroplastias totales de cadera no infectadas). Existe una herramienta en línea para predecir el riesgo de muerte en pacientes con IAP de cadera (https://erikbulow.shinyapps.io/prediction_model).

Autores

Foto de Dr. Armando Pérez Ordinola
Dr. Armando Pérez OrdinolaAutor principalCEO Apamed

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