Epilepsia - Annals of Internal Medicine

Actualizado el 7 may 2025 • 5:05 a.m.

Krishnamurthy K. B. (2025). Epilepsy. Annals of internal medicine, 178(4), ITC49–ITC64. https://doi.org/10.7326/AITC201602020

DEFINICIÓNES

En 2014, la “International League Against Epilepsy” (ILAE [por sus siglas en inglés]) definió a la epilepsia como una enfermedad caracterizada por 1 de los siguientes:

• Al menos 2 crisis epilépticas NO provocadas (reflejas) que ocurren con al menos 24 horas de diferencia.

• Una crisis epiléptica NO provocada (refleja), con probabilidad de recurrencia ≥60% después de 2 crisis NO provocadas que ocurran durante 10 años (P.Ej. una sola crisis no provocada en presencia de otros factores, como hallazgos estructurales anormales en imágenes cerebrales o hallazgos epileptiformes por electroencefalografía [EEG], que aumenten el riesgo de recurrencia en aquellos que han tenido 2 crisis no provocadas).

• Diagnóstico de un síndrome de epilepsia, definido como "un conjunto de características que incorporan tipos de crisis epilépticas, características de EEG e imágenes que tienden a ocurrir juntas".

La ILAE define “no provocado” como la “ausencia de un factor temporal o reversible que reduzca el umbral epiléptico y produzca una crisis en ese momento”. Por ejemplo, una crisis epiléptica asociada con conmoción cerebral, fiebre o abstinencia de alcohol podría considerarse cómo provocada, lo que descartaría un diagnóstico de epilepsia, mientras que los estímulos que desencadenan una crisis refleja, como los estímulos fóticos o las causas que “producen una tendencia duradera a tener convulsiones” (P.Ej. un tumor cerebral), no descartarían el diagnóstico.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Las crisis epilépticas pueden ser causadas por diversos factores, estos incluyen: anomalías metabólicas (desequilibrio electrolítico o hipoglucemia), lesiones estructurales cerebrales, abuso de sustancias (el alcohol puede reducir el umbral epiléptico), efectos adversos de medicamentos, falta de sueño, estrés emocional y/o estimulación fótica. A pesar de haberse identificado diversos factores de riesgo, entre un tercio y la mitad de los pacientes con epilepsia pueden no tener una causa identificada, lo cual dificulta el pronóstico.

Factores de riesgo adquiridos:

Infecciones focales cerebrales o sistémicas que inducen cambios en el SNC (encefalitis, meningitis, infección por VIH, neurocisticercosis o malaria cerebral), infecciones TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes), alteración estrucutral por accidente cerebrovascular, tumor o traumatismo craneoencefálico (sobre todo por lesión craneal penetrante o pérdida de la conciencia con amnesia >30 minutos) y uso crónico de alcohol u otras sustancias.

Factores de riesgo del desarrollo:

Incluyen daño en la materia blanca y cortical asociado con parto prematuro; lesión de nacimiento, asfixia o accidente cerebrovascular; y retraso del desarrollo neurológico o discapacidad intelectual (por ejemplo, anomalías de la migración neuronal).

Factores de riesgo genético:

Epilepsia mioclónica juvenil (causa más común de epilepsia idiopática en adultos y que a menudo se manifiesta en la adolescencia o adultez temprana), complejo de esclerosis tuberosa, enfermedad de Lafora, enfermedad de Alpers, enfermedad de Menkes o epilepsia dependiente de piridoxina.

Factores de riesgo inmunológicos:

Síndrome de Rasmussen y encefalitis autoinmune.

La epilepsia catamenial es la agrupación de crisis epilépticas asociadas con el ciclo reproductivo femenino debido a las propiedades neuroactivas de las hormonas esteroideas endógenas y en combinación con sus niveles cíclicos. Cuanto mayor sea la relación sérica estradiol-progesterona, mayor será la tendencia a las crisis; por lo tanto, las crisis epilépticas tienden a agruparse antes del inicio de la menstruación, antes de la ovulación y/o (para pacientes con ciclos anovulatorios) durante toda la segunda mitad del ciclo.

Tabla 1. Potenciales causas de crisis epilépticas.

RIESGO DE RECURRENCIA

En adultos que han tenido una sola crisis epiléptica no provocada, se cree que el riesgo de recurrencia es del 21-45%, pero después de 2 crisis no provocadas, el riesgo de una tercera crisis es de aproximadamente 73%. Sin embargo, el riesgo de recurrencia puede variar ampliamente dependiendo del contexto subyacente. Una primera crisis epiléptica debido a una lesión cerebral subyacente (hemorragia cerebral o traumatismo) puede conllevar un riesgo de recurrencia equivalente al de alguien con 2 crisis no provocadas. Otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia incluyen: crisis que ocurre durante el sueño y hallazgos anormales en el EEG o en las imágenes cerebrales. Aunque el tratamiento inmediato después de una primera crisis epiléptica parece reducir el riesgo de recurrencia durante los 2 años posteriores, iniciar el tratamiento después de una primera crisis versus retrasar el tratamiento hasta la ocurrencia de una nueva crisis no parece mejorar la remisión de las crisis epilépticas después de 3 años. No obstante, uno de los predictores más fuertes de resultados favorables a largo plazo para los pacientes con epilepsia es una respuesta positiva al primer fármaco anti-crisis (FAC).

CUADRO CLÍNICO Y CLASIFICACIÓN

Los síntomas varían según el origen y la propagación de la perturbación eléctrica; pueden comenzar con cambios sensoriales (entumecimiento, hormigueo, dolor), motores (movimientos incontrolables), cognitivos o emocionales (miedo, tristeza, euforia, risa), y progresar hasta una alteración de la consciencia. Las crisis epilépticas se pueden clasificar según su lugar de inicio (focales o generalizadas). Los pacientes con crisis focales pueden tener manifestaciones motoras (como espasmos o sacudidas incontrolables en un lado de la cara o el cuerpo) o manifestaciones no motoras (incluyendo alteraciones emocionales repentinas, sentimientos de euforia, ira o incapacidad de comprender el lenguaje). Las crisis generalizadas también se pueden subdividir en aquellas con manifestaciones motoras (tónico-clónicas, clónicas o tónicas) y crisis de ausencia. El sistema de clasificación actualizado recomienda evaluar la consciencia del paciente, tanto de sí mismo como del entorno, durante la crisis epiléptica, incluso si no puede moverse. Si bien las crisis de inicio generalizado siempre se asocian con la ausencia de consciencia, las crisis focales pueden asociarse con retención o ausencia de la misma. Las crisis focales con consciencia, anteriormente se conocían como "convulsiones parciales simples", y las crisis focales con alteración de la consciencia se conocían como "convulsiones parciales complejas"; por lo tanto, una clasificación precisa es importante para ayudar a identificar el tratamiento adecuado.

Figura 1. Principales tipos de crisis epilépticas basadas en la clasificación de la ILAE.

DIAGNÓSTICO

Cuando la alteración eléctrica afecta áreas más extensas de la corteza cerebral, aparecen manifestaciones motoras, como rigidez (tónica), espasmos (clónicos) o tics (mioclónicos) en uno o ambos lados del cuerpo. Además, puede presentarse pérdida de tono muscular, incontinencia o morderse la lengua. La confusión y la desorientación pueden persistir durante varios minutos, horas o días. Dependiendo de la magnitud de la crisis epiléptica. La falta de memoria también puede presentarse en crisis focales deterioradas. Los pacientes con crisis de ausencia pueden mirar fijamente o parpadear repetidamente con escasas manifestaciones motoras y es posible que no se den cuenta de que han tenido una crisis a menos que se les indique. Si un paciente puede reconocer o describir uno o más síntomas que preceden a cualquier alteración de la consciencia, es probable que el tipo de crisis sea focal; por lo tanto, el médico debe aclarar si el paciente permanece consciente de sí mismo y de su entorno, o si presenta síntomas compatibles con un aura. La historia clínica debe incluir el abordaje de factores de riesgo y una revisión detallada de los sistemas para evaluar los síntomas que podrían indicar causas comunes de crisis, incluyendo complicaciones del embarazo, parto prematuro, crisis epilépticas febriles, retraso en el desarrollo, meningitis o encefalitis a cualquier edad, traumatismo craneal, antecedentes familiares de epilepsia o enfermedades neurológicas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Debe realizarse con afecciones que puedan imitar crisis epilépticas. Estos se clasifican en en seis categorías generales:

Trastornos asociados con hipoperfusión cerebral transitoria:

Síncope vasovagal o causas cardíacas (arritmias o síndrome de QT largo). Si se prolongan, pueden provocar síncopes con sacudidas en las extremidades, incontinencia vesical o intestinal y amnesia retrógrada. En el síncope vasovagal, algunas personas pueden presentar un pródromo de visión borrosa, zumbido o audición distante y mareo, que puede confundirse con un aura epiléptica.

Accidentes isquémicos transitorios (AIT):

Aunque la duración del evento (30-60 minutos para la AIT vs 1-2 minutos para las crisis epilépticas) puede ofrecer indicios, los médicos pueden confundir los síntomas negativos persistentes (debilidad, entumecimiento, deterioro funcional) con indicios de parálisis postictal o de Todd.

Trastornos del movimiento:

Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, los tics y las parasomnias pueden confundirse con crisis nocturnas, sobre todo porque los pacientes pueden tener poca o ninguna conciencia de que han ocurrido.

Migraña:

Algunas personas con migraña experimentan confusión como parte del episodio de cefalea.

Trastornos conductuales o psiquiátricos:

Algunos ejemplos incluyen las crisis psicógenas no epilépticas (CPNE) y los ataques de pánico. Los ataques de pánico pueden producir sentimientos de miedo o de fatalidad inminente que pueden asemejarse a las crisis focales originadas en el lóbulo temporal.

Vértigo.

En el caso de las CPNE, aunque los pacientes las experimentan y los testigos las describen como crisis epilépticas, no son debidas a una actividad epileptiforme neuronal anormal, sino que se asocian con trastornos psicológicos y comorbilidades subyacentes, como ansiedad, depresión, eventos vitales traumáticos y trastornos de la personalidad. Sin embargo, 8-60% de las personas diagnosticadas con CPNE también tienen epilepsia. Cabe mencionar que los pacientes con CPNE no están "fingiendo" sus síntomas; se cree que los episodios son involuntarios y los eventos pueden ocurrir incluso cuando los pacientes creen que no son observados. Por lo tanto, para diagnosticar definitivamente las PNES, se utiliza la monitorización de video EEG para capturar un evento clínico idéntico a un episodio experimentado por el paciente; la falta de hallazgos electrográficos concordantes con una crisis epiléptica, ayuda a confirmar el diagnóstico.

Caja 1. Abordaje de las crisis epilépticas.

Apéndice 1. Imitadores de crisis epilépticas.

LABORATORIO Y GABINETE

Las pruebas de laboratorio deben evaluar anormalidades metabólicas, presencia de toxinas (alcohol, cocaína o anfetaminas), signos de infección y/o embarazo. Aunque un nivel elevado de prolactina sérica es sugestivo de una crisis epiléptica, esta deberá ser cuantificada dentro de los 10-20 minutos posteriores de la crisis, y aún así, no logra distinguir entre crisis epilépticas y síncope. Por lo tanto, no se recomienda medir la prolactina sérica, excepto en circunstancias específicas. Tanto en crisis de novo, cómo en aquellas recurrentes, se deberá de contar con un estudio de neuroimagen estructural cómo resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), con el fin de evaluar anomalías estructurales. Existen tres tipos principales de EEG no invasivos: EEG de rutina (rEEG), EEG ambulatorio (aEEG) y EEG continuo (cEEG). Cada uno de ellos puede incluir grabación de video simultánea y se deberá realizar a cualquier paciente con sospecha de epilepsia.

EEGr:

Regitra entre 20 a 40 minutos. Las descargas interictales (puntas u ondas agudas) sugieren que el paciente puede presentar una crisis epiléptica, pero no necesariamente confirman que el episodio haya sido una crisis, ya que estos cambios se observan en el 3% de las personas sin epilepsia; por lo que su sensibilidad es de tan solo 30-50%.

aEEG:

Proporciona un registro cEEG en un entorno ambulatorio durante varios días seguidos. Se les pide a los pacientes que activen un marcador de evento cuando ocurre la crisis, además de que proporcionen una descripción escrita del mismo.

cEEG con captura de eventos:

Ya sea en un entorno ambulatorio u hospitalario, es la prueba de referencia para el diagnóstico de epilepsia, pero puede producir falsos negativos cuando el paciente está tomando un FAC. también se utiliza para identificar un foco epileptógeno antes de un tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

Manejo NO farmacológico:

• Se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de conductas y condiciones que desencadenen crisis epilépticas (dormir insuficientemente, factores estresantes emocionales y psicológicos, estimulación fótica, consumo de alcohol y drogas recreativas).

• Varios regímenes dietéticos se han estudiado, incluida la dieta cetogénica, sin embargo, los datos son limitados y se centran en pacientes con crisis infantiles o resistentes a los FACs. Se cree que los mecanismos que conducen a la reducción de las crisis epilépticas están relacionados con el aumento de los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos poliinsaturados.

Manejo farmacológico:

Como se mencionó previamente, iniciar un tratamiento después de una primera crisis no mejora la probabilidad de remisión de las crisis a lo largo de 3 años, en comparación con una estrategia de retrasar el tratamiento hasta después de una segunda crisis (a menos que existan factores de riesgo importantes). El tratamiento inicial debe basarse en los datos de eficacia disponibles para cada tipo de crisis epiléptica, los efectos adversos asociados, la teratogenicidad en mujeres de edad fértil, y lo que es más importante, cualquier interacción fármaco-fármaco. Crisis epiléptica de tipo focal: la lamotrigina (Nivel B), el levetiracetam (Nivel C) y la zonisamida (Nivel C) son considerados de primera línea para las crisis focales de nueva aparición o las crisis tónico-clónicas generalizadas no clasificadas. en pacientes ≥60 años pueden considerarse la lamotrigina (Nivel B) y la gabapentina (Nivel C). En pacientes que no responden al primer fármaco o presentan efectos adversos inaceptables, está indicado el uso de un segundo fármaco, ya sea como complemento del primero o con planes de reducción gradual para permitir la monoterapia. Todos los FAC atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden causar efectos adversos relacionados con la dosis (fatiga, visión borrosa o doble, dificultad para hablar, confusión, incoordinación y ataxia). Esto se puede mitigar tomando los FAC 10 minutos posterior a los alimentos, y con una vigilancia estrecha de los signos de sobremedicación (nistagmo, signos cerebelosos o ataxia de la marcha). La lamotrigina tiene una advertencia de recuadro negro sobre el síndrome de Stevens-Johnson y una advertencia más reciente de la FDA sobre el ritmo cardíaco y las anomalías de la conducción. En pacientes que reciben agentes antirretrovirales o quimioterapéuticos, el levetiracetam (con depuración renal) se considera la primera opción de tratamiento, y como segunda opción la lacosamida. Esto debido a que el resto de medicamentos son metabolizados por el sistema hepático P450. Debido a que la tasa de embarazos no planificados en mujeres con epilepsia es paralela a la tasa entre mujeres sin epilepsia, es imperativo que todas las pacientes capaces de embarazarse sean asesoradas y animadas a utilizar métodos anticonceptivos. En este contexto, la lamotrigina y el levetiracetam conllevan un bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, muchos cambios fisiológicos durante el embarazo (aumento de hormonas esteroideas, inducción de P450, aumento del aclaramiento renal, cambios en la unión a proteínas y en el volumen de distribución) pueden provocar disminuciones en los niveles séricos de los FAC. En las pacientes que padezcan de epilepsia catamenial, la progesterona o las píldoras anticonceptivas orales pueden reducir las perturbaciones en las hormonas endógenas y, por lo tanto, las exacerbaciones de las crisis cíclicas.Como se mencionó previamente, iniciar un tratamiento después de una primera crisis no mejora la probabilidad de remisión de las crisis a lo largo de 3 años, en comparación con una estrategia de retrasar el tratamiento hasta después de una segunda crisis (a menos que existan factores de riesgo importantes). El tratamiento inicial debe basarse en los datos de eficacia disponibles para cada tipo de crisis epiléptica, los efectos adversos asociados, la teratogenicidad en mujeres de edad fértil, y lo que es más importante, cualquier interacción fármaco-fármaco. Crisis epiléptica de tipo focal: la lamotrigina (Nivel B), el levetiracetam (Nivel C) y la zonisamida (Nivel C) son considerados de primera línea para las crisis focales de nueva aparición o las crisis tónico-clónicas generalizadas no clasificadas. en pacientes ≥60 años pueden considerarse la lamotrigina (Nivel B) y la gabapentina (Nivel C). En pacientes que no responden al primer fármaco o presentan efectos adversos inaceptables, está indicado el uso de un segundo fármaco, ya sea como complemento del primero o con planes de reducción gradual para permitir la monoterapia. Todos los FAC atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden causar efectos adversos relacionados con la dosis (fatiga, visión borrosa o doble, dificultad para hablar, confusión, incoordinación y ataxia). Esto se puede mitigar tomando los FAC 10 minutos posterior a los alimentos, y con una vigilancia estrecha de los signos de sobremedicación (nistagmo, signos cerebelosos o ataxia de la marcha). La lamotrigina tiene una advertencia de recuadro negro sobre el síndrome de Stevens-Johnson y una advertencia más reciente de la FDA sobre el ritmo cardíaco y las anomalías de la conducción. En pacientes que reciben agentes antirretrovirales o quimioterapéuticos, el levetiracetam (con depuración renal) se considera la primera opción de tratamiento, y como segunda opción la lacosamida. Esto debido a que el resto de medicamentos son metabolizados por el sistema hepático P450. Debido a que la tasa de embarazos no planificados en mujeres con epilepsia es paralela a la tasa entre mujeres sin epilepsia, es imperativo que todas las pacientes capaces de embarazarse sean asesoradas y animadas a utilizar métodos anticonceptivos. En este contexto, la lamotrigina y el levetiracetam conllevan un bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, muchos cambios fisiológicos durante el embarazo (aumento de hormonas esteroideas, inducción de P450, aumento del aclaramiento renal, cambios en la unión a proteínas y en el volumen de distribución) pueden provocar disminuciones en los niveles séricos de los FAC. En las pacientes que padezcan de epilepsia catamenial, la progesterona o las píldoras anticonceptivas orales pueden reducir las perturbaciones en las hormonas endógenas y, por lo tanto, las exacerbaciones de las crisis cíclicas.

Alternativas de tratamiento:

Estimulador del nervio vago:

Está indicado como terapia complementaria en adultos y niños que tienen crisis tónico-clónicas focales y en aquello con crisis refractarias al tratamiento que no se consideran candidatos para la cirugía cerebral resectiva. El dispositivo consta de un generador de pulsos que se implanta subcutáneamente en la pared torácica anterior y un cable que conecta con la vaina del nervio vago izquierdo en el cuello. El generador se puede programar para proporcionar estimulación a intervalos y parámetros establecidos; también se puede activar a través de un imán externo portátil. Los pacientes que tienen aura pueden activar el dispositivo con la esperanza de abortar la progresión o acortar la duración de la crisis.

Sistema de Neuroestimulación Responsiva (RNS):

Es un dispositivo programable y sensible a las crisis. Se implanta un generador de pulsos a lo largo de la convexidad del cráneo y se colocan varios cables dentro o encima del cerebro. El dispositivo se puede programar para administrar estimulación en respuesta a patrones ictales identificados, pero la identificación de estos loci puede ser larga y compleja.

Cirugía resectiva:

Se debe considerar en todos los pacientes con refractariedad al tratamiento médico. Principalmente, si todas las crisis epilépticas se originan en una región específica del cerebro, y si esa región no proporciona, de otra manera, función o beneficio mayor. Se debe sopesar los beneficios de la cirugía frente a los riesgos quirúrgicos.

La lactancia materna en mujeres con epilepsia se considera segura siempre que la paciente pueda dormir lo suficiente, posiblemente extrayendo leche y permitiendo que otro adulto se encargue de la alimentación.

Apéndice 2. Características de los fármacos anticrisis.

PRONÓSTICO

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