Encefalitis autoinmune - American Academy of Neurology

Actualizado el 10 may 2025 • 7:44 a.m.

Irani, S. R. (2024). Autoimmune encephalitis. Continuum (Minneapolis, Minn.), 30(4), 995–1020. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000001448

Durante las últimas dos décadas, ha habido una expansión dramática en el número de enfermedades neurológicas autoinmunes reconocidas, ninguna más que la encefalitis autoinmune. En el caso de la encefalitis autoinmune, sobre todo considerando que hasta hace muy poco el cerebro se consideraba un órgano inmunoprivilegiado, la descripción de más de 20 anticuerpos patogénicos y asociados a la enfermedad constituye un avance conceptual importante. Las pruebas de anticuerpos son ahora habituales en pacientes que presentan deterioro cognitivo, convulsiones, trastornos del movimiento y características psiquiátricas prominentes, que pueden durar desde unos días hasta meses. Si bien esta sintomatología variada aumenta el riesgo de sobrediagnóstico de encefalitis autoinmune, también enfatiza la necesidad de realizar pruebas de anticuerpos rigurosas y establecer correlaciones serológicas estrechas con las características clínicas.

Figura 1. Dinámica propuesta de los compartimentos de LCR, sangre y linfático en la encefalitis autoinmune. ASC: células secretoras de anticuerpos. BBB: barrera hematoencefálica. SNC: sistema nervioso central. CXCL13: motivo ligando 13 de quimiocina. GC: centro germinal.

EPIDEMIOLOGÍA

Con la mayor disponibilidad de pruebas de anticuerpos generalizadas y un mejor reconocimiento clínico de las características clínicas clave, es cada vez más evidente que la encefalitis autoinmune es al menos tan común como las formas infecciosas de encefalitis en países de altos ingresos. A medida que aumenta el número de anticuerpos reconocidos y se definen mejor las formas seronegativas de encefalitis autoinmune, es probable que la incidencia de encefalitis autoinmune supere con creces la de sus contrapartes infecciosas. La encefalitis mediada por anticuerpos contra LGI1 (proteína 1 inactivada del glioma rica en leucina) es la forma más común, con una incidencia de 1-2 por millón al año, además, afecta casi exclusivamente a adultos. Los anticuerpos del receptor NMDA (N-metil-d-aspartato) son los siguientes en frecuencia y afectan típicamente a la población más joven; incluso, en pacientes de 35 años o menos, la encefalitis por receptor NMDA supera la incidencia de encefalitis por herpes simple en los países desarrollados. Otros anticuerpos comunes son frente a la proteína similar a la contactina 2 (CASPR2), receptores del ácido γ-aminobutírico A (GABAA) o del ácido γ-aminobutírico B (GABAB) y la glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG). Además, una variedad de anticuerpos que se dirigen a epítopos intracelulares están asociados con encefalitis autoinmune, especialmente aquellos contra la descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65), la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y una variedad de anticuerpos paraneoplásicos, más comúnmente contra el anticuerpo nuclear antineuronal tipo 1 (ANNA-1 o anti-Hu) y la proteína mediadora de respuesta a colapsina-5 (CRMP-5 o anti-CV2).

ENFOQUES DE CATEGORIZACIÓN

Un enfoque para organizar estos diagnósticos consiste en agruparlos en síndromes clínicos, y otro en dividirlos en categorías según su anticuerpo específico. Ambos enfoques clínicos son razonables para el reconocimiento del paciente, pero el primer enfoque puede ser más sencillo en la práctica clínica habitual y complementarse con pruebas de anticuerpos basadas en paneles para definir mejor la categoría precisa. La importancia de dividir estos síndromes, siempre que sea posible, queda ilustrada por las diferentes características clínicas, asociaciones tumorales y respuestas al tratamiento entre las categorías definidas por anticuerpos. Por lo tanto, la asociación exacta entre el anticuerpo y el síndrome permite una atención más personalizada y la entrega de información más precisa al paciente y a su familia.

ENCEFALITIS LGI1

Los anticuerpos contra la proteína sináptica LGI1 se describieron por primera vez en 2010. Los pacientes con anticuerpos LGI1 son comúnmente hombres (H:M 2:1) y MUY pocos son menores de 50 años. La edad media de aparición es a los 65 años y algunos pacientes presentan la enfermedad alrededor de los 90 años. A diferencia de muchos síndromes de encefalitis autoinmune, los anticuerpos LGI1 solo se asocian ocasionalmente con tumores (timomas y carcinomas pulmonares de células pequeñas), lo que significa que sería poco convencional reevaluar a estos pacientes con regularidad, lo cual es una práctica común en las enfermedades paraneoplásicas más prototípicas. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer en varias semanas, aunque algunos pacientes pueden presentar un inicio más abrupto, y otros incluso meses hasta que se reconozcan.

Crisis epilépticas:

El sello distintivo de esta encefalitis, pudiendo llegar a experimentar hasta varios cientos al día. Su sintomatología también las hace distintivas. Si bien, estas crisis pueden incluir características comunes del lóbulo temporal mesial (automatismos y sensaciones de ascenso epigástrico), existen patrones más específicos, como piloerección, sensaciones térmicas y mareos paroxísticos, así como la descripción patognomónica de crisis distónicas faciobraquiales. Aunque es inespecífico de manera aislada, los mareos paroxísticos pueden ser una pista clínica valiosa en el contexto de otras características asociadas con los anticuerpos LGI1. El término “crisis distónicas faciobraquiales” se acuñó para describir una postura distónica de corta duración (típicamente <2 segundos) del brazo (100%), la cara (90%) y, a veces, la pierna (40%), que se presenta de decenas a cientos de veces al día. Ya que no se ha descrito la aparición de crisis distónicas faciobraquiales clásicas sin la presenica de anticuerpos LGI1, estas crisis parecen patognomónicas. Las crisis epilépticas generalizadas ocurren más tarde en la evolución de la enfermedad y suelen ser eventos aislados. En las primeras fases de la enfermedad, las crisis suelen ser la única manifestación y su frecuencia aumenta hasta que los pacientes desarrollan déficits cognitivos y conductuales.

Cognición:

La amnesia es otra característica clave asociada con la encefalitis LGI1. La mayoría de los pacientes desarrollan una amnesia anterógrada densa, compatible con afectación hipocampal bilateral, y algunas lagunas retrógradas que no siguen un gradiente temporal claro. Además, en la fase aguda se observan alteraciones de la personalidad, estado de ánimo exaltado o deprimido y una mayor emotividad.

Las pruebas diagnósticas suelen ser normales. El análisis del LCR suele mostrar recuentos leucocitarios y niveles proteicos normales. La resonancia magnética (RM) puede mostrar hiperintensidad hipocampo-amígdala en las imágenes ponderadas en T2, y también pueden estar afectados los ganglios basales, especialmente en pacientes con crisis distónicas faciobraquiales. Sin embargo, cada vez con más frecuencia, y quizás debido al reconocimiento temprano de las características clínicas asociadas, la RM cerebral es normal. El electroencefalograma (EEG) a menudo muestra actividad convulsiva clínica y subclínica con ritmos de fondo ligeramente enlentecidos. Una característica de esta afección es la baja concentración sérica de sodio en la mitad de los pacientes, lo cual puede ser un indicio muy útil. Además, el HLA-DRB1*07:01 se encuentra de forma sorprendente en aproximadamente el 90 % de los pacientes con encefalitis LGI1 y puede proporcionar una herramienta diagnóstica complementaria en casos complejos.

Figura 1. Características de las crisis epilépticas distónicas faciobraquiales y regiones afectadas. A-E: Las imágenes ictales muestran muecas faciales ipsilaterales y la postura de los brazos. F: Porcentaje de pacientes con posturas distónicas en partes corporales específicas durante las crisis distónicas faciobraquiales (barras blancas) y si las crisis distónicas faciobraquiales se mantuvieron estrictamente unilaterales o se alternaron en ocasiones en un paciente individual (barras negras).

ENCEFALITIS DEL RECEPTOR NMDA

Los anticuerpos contra el receptor excitatorio NMDA se dirigen preferentemente a la subunidad NR1 de este canal heteromérico. Generalmente se presenta con una encefalopatía difusa, afectando predominantemente a mujeres (M:H 3:1), sinedo el 50% menores de 18 años. El 30% de las pacientes entre 18 y 35 años, tienen teratomas ováricos. Otro 5% de los pacientes presentan la encefalitis unas pocas semanas y meses después de la infección por el virus del herpes simple. Una diferencia clave entre la encefalitis por receptor NMDA y la encefalitis LGI1 reside en las características psiquiátricas prominentes que se observan al inicio en los pacientes con encefalitis por receptor NMDA, lo que a menudo puede llevar a que los pacientes acudan inicialmente a servicios psiquiátricos y sean diagnosticados erróneamente con una afección psiquiátrica primaria. Sin embargo, la psicopatología de la encefalitis por receptor NMDA parece discreta, con un fenotipo muy heterogéneo que se manifiesta en tan solo unos días o semanas. Además, los pacientes con encefalitis por receptor NMDA pueden desarrollar disautonomía multiorgánica grave y síndrome de hipoventilación, lo que puede indicar una localización en el tronco encefálico.

Síntomas psicopatológicos:

La presentación incluye características centrales de agitación, agresión, alucinaciones, delirios, ansiedad, mutismo e insomnio.

Trastornos del movimiento:

Suelen desarrollarse después de aproximadamente 1-2 semanas. Estos trastornos son altamente complejos y a menudo presentan elementos de corea, estereotipias y distonías. En ocasiones, estos movimientos pueden ser casi continuos, como en el estado distónico. Además, la catatonia es una característica común que trasciende la frontera entre el trastorno psiquiátrico y el trastorno del movimiento y actúa como otra señal de alerta para identificar la afección en estos pacientes.

La resonancia magnética de rutina suele ser sorprendentemente normal en la mayoría de los pacientes con encefalitis por receptor NMDA, especialmente dada la gravedad del cuadro clínico. Sin embargo, las imágenes funcionales, incluyendo la imagen de los tractos de sustancia blanca, muestran déficits sustanciales. El LCR suele mostrar pleocitosis linfocítica, y el EEG suele mostrar enlentecimiento. La encefalitis por receptor NMDA se define por la presencia de anticuerpos contra dicho receptor, especialmente en el LCR. Estos anticuerpos no son relevantes en pacientes con neuro lupus; lo mismo ocurre con formas primarias de psicosis en las que estos anticuerpos no se detectan en el LCR y sólo en el suero de unos pocos casos. Este patrón de combinación (positividad sérica y anticuerpos negativos en LCR) suele tener escasa relevancia clínica.

ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS CASPR2

Se trata de una de las formas más comunes de encefalitis autoinmune, en la que los pacientes presentan dos síndromes generales que afectan al cerebro: encefalopatía de predominio límbico y síndrome de Morvan. Ambos afectan a los hombres con mucha más frecuencia (H:M 9:1), predominantemente en la sexta y la séptima década de vida. El inicio suele durar varios meses, coincidiendo en parte con afecciones como formas más rápidas de neurodegeneración, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Síndrome de Morvan:

Se caracteriza por la presencia de disfunción autonómica grave (hiperhidrosis e inestabilidad cardiovascular), dolor neuropático, insomnio, hiperexcitabilidad de los nervios periféricos (neuromiotonía), síndrome conductual, pocas crisis epilépticas, pero importantes alteraciones psiquiátricas (alucinaciones, agitación y delirios). Estos pacientes suelen presentar anticuerpos LGI1 coexistentes, y un 25% también presentará un timoma, siendo una causa frecuente de muerte en esta población.

Encefalopatía límbica:

Generalmente se sresenta con desorientación prominente, amnesia, crisis epilépticas, dolor neuropático y trastornos del movimiento (ataxia paroxística, mioclonías ortostáticas en piernas y temblor). No se asocia con otros anticuerpos coexistentes y la incidencia de neoplasias subyacentes es baja.

Diagnóstico:

El LCR y la resonancia magnética suelen ser normales. El EEG reflejará la presencia de encefalopatía en la mayoría de los pacientes. La detección de hiperexcitabilidad de nervios periféricos mediante EMG con aguja es una característica específica que reduce considerablemente el diagnóstico diferencial. Una proporción sustancial de estos pacientes son portadores de HLA-DRB1:11*01, lo que sugiere una clara predisposición inmunogenética a esta afección.

OTROS ANTICUERPOS DE SUPERFICIE CELULAR

Existen otros anticuerpos que actúan sobre el dominio extracelular de las proteínas neuronales y que también muestran una estrecha asociación con formas de encefalitis autoinmune; sin embargo, son menos comunes.

Anticuerpos contra el receptor GABA-B y el receptor AMPA:

Los anticuerpos contra el receptor GABAB y el receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico (AMPA) se asocian típicamente con formas clásicas de encefalitis límbica (inicio agudo a subagudo de amnesia, crisis epilépticas y cambios del comportamiento). Típicamente se aprecia edema del lóbulo temporal mesial e hiperintensidad T2 en secuencias de resonancia magnética ponderadas en T2 y FLAIR (inversión de recuperación atenuada por fluido). Ambos anticuerpos tienen asociaciones paraneoplásicas con cáncer de pulmón de células pequeñas subyacente y timoma. La encefalitis por receptor GABAB también puede ser una causa de estado epiléptico refractario de nueva aparición, además de un trastorno consistente con una demencia de progresión rápida, sin crisis epilépticas. Algunos pacientes también cumplen los criterios de probable enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Anticuerpos del receptor GABA-A:

Los trastornos por anticuerpos del receptor GABAA se presentan con una encefalitis más difusa y menos límbicocéntrica, en consonancia con las lesiones corticales y subcorticales multifocales características observadas en las secuencias de resonancia magnética ponderadas en T2. El aspecto de estas lesiones en la resonancia magnética es muy indicativo del anticuerpo subyacente, lo que proporciona una característica diagnóstica con alta especificidad, probablemente disponible antes de los resultados de las pruebas de anticuerpos.

Anticuerpos del receptor de glicina:

Estos pacientes con anticuerpos contra el receptor de glicina desarrollan una encefalopatía típicamente asociada con respuestas de sobresalto auditivas y táctiles prominentes, espasmos, rigidez y mioclonías, además de trastornos bulbares y motoras oculares del tronco encefálico, signos piramidales y disautonomía. Este trastorno, a veces denominado encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclonías, puede afectar a pacientes de diversas edades, desde niños hasta ancianos, y afecta por igual a hombres y mujeres. Al igual que la encefalitis por LGI1 y CASPR2, la mayoría de los casos son de inicio crónico y, por lo tanto, no cumplen los criterios de una posible encefalitis autoinmune. Los resultados de las pruebas diagnósticas pueden ser muy variables, y las imágenes suelen ser normales, pero el LCR puede revelar inflamación.

Anticuerpos DPPX:

Los pacientes con anticuerpos contra DPPX, una proteína expresada en el plexo entérico además del cerebro, a menudo presentan características gastrointestinales sorprendentes de diarrea, pérdida de peso significativa (aproximadamente 20 kg) y estreñimiento. Estos pacientes desarrollan encefalopatía, a menudo con mioclonías prominentes, crisis epilépticas, manifestaciones del tronco encefálico y temblor. El linfoma de células B es una asociación reconocida, aunque relativamente poco frecuente. La mejoría suele ser notable tras las inmunoterapias.

Anticuerpos IgLON5:

Los anticuerpos contra IgLON5 han puesto una asociación especialmente interesante entre la neurodegeneración y la neuroinflamación. Los pacientes con estos anticuerpos presentan un depósito prominente de tau, junto con fuertes asociaciones con el antígeno leucocitario humano y anticuerpos dirigidos a la superficie celular neuronal. Estos pacientes suelen presentar durante meses o años trastornos del sueño, disfunción bulbar y un conjunto pleomórfico de trastornos del movimiento. El deterioro cognitivo, las alteraciones oculomotoras y la disfunción autonómica suelen ser elementos menores del síndrome. Se ha descrito que la presentación de esta enfermedad se asemeja a la de diversas enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, la naturaleza precisa de estas características la distingue de la mayoría de las formas de neurodegeneración. Por ejemplo, el trastorno del sueño asociado presenta características tanto de movimiento ocular rápido (REM) como no REM, con representación de sueños y apnea del sueño; el trastorno del movimiento incluye inestabilidad de la marcha, ataxia, mioclonías y corea. Aunque este síndrome suele ser de larga evolución, cada vez es más evidente que la pleocitosis del LCR está presente en las primeras etapas de la enfermedad. Quizás en consonancia con esto, las inmunoterapias en las primeras etapas pueden ser eficaces, mientras que los tratamientos más tardíos pueden estar asociados con malos resultados, que comúnmente incluyen la muerte.

Anticuerpos MOG:

Los anticuerpos contra MOG se reconocieron originalmente en el contexto de las características desmielinizantes clásicas de la neuritis óptica y la mielitis dentro del espectro de la neuromielitis óptica, además de la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). Desde esta observación, se ha reconocido que los anticuerpos MOG también pueden encontrarse en pacientes con encefalitis corticalmente restringida (a menudo denominada encefalitis cortical cerebral).

Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM):

Es una encefalopatía que afecta especialmente a niños, quienes presentan confusión y crisis epilépticas. Se observan anomalías en las imágenes de la sustancia blanca y la sustancia gris profunda. Un 50% de los pacientes son positivos para anticuerpos MOG.

Lesiones hiperintensas bilaterales de FLAIR-encefalitis asociada a anti-MOG con crisis epilépticas (FLAMES):

Se trata de una encefalitis cortical asociada a anticuerpos MOG que se caracteriza por una encefalitis en el contexto de hiperintensidades corticales unilaterales o bilaterales.

En algunos pacientes, las presentaciones de encefalitis ADEM y FLAMES, pueden coexistir con neuritis óptica y mielitis longitudinalmente extensa, ya sea como un ataque fulminante o como episodios recidivantes independientes.

OTROS ANTICUERPOS INTRACELULARES

Diversos anticuerpos que se dirigen a los aspectos intracelulares de las proteínas neurogliales, también se han asociado a encefalitis autoinmune.

Anticuerpos GFAP:

Los anticuerpos contra la GFAP se encuentran en un amplio espectro de afecciones que abarcan diversas formas de encefalitis, meningitis y mielitis. Un hallazgo radiológico asociado es el llamativo realce radial perivascular observado en aproximadamente la mitad de los pacientes. Si bien estos anticuerpos se dirigen a epítopos intracelulares y, por lo tanto, es improbable que sean directamente patógenos, parecen servir como un marcador útil de una enfermedad que responde a la inmunoterapia.

Anticuerpos GAD65:

Los anticuerpos contra GAD pueden ayudar en el diagnóstico de diversos síndromes neurológicos. De igual manera, los anticuerpos contra los antígenos paraneoplásicos (particularticularmente ANNA-1 [anti-Hu]), el anticuerpo antinuclear neuronal tipo 2 (ANNA-2 o anti-Ri), CRMP-5 (anti-CV2) y la proteína tipo Kelch-11 (KLHL11), pueden estar asociados con diversos síndromes de encefalitis.

Tabla 1. Características de los síndromes de anticuerpos neuronales.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dado que estos trastornos se asocian con déficits cognitivos y conductuales, trastornos del movimiento, convulsiones, afectación de nervios periféricos y otras regiones del sistema nervioso, el diagnóstico diferencial es muy amplio. Sin embargo, para cada síndrome suele existir un diagnóstico diferencial más específico. Para los pacientes con anticuerpos contra LGI1 y CASPR2 pueden considerarse mejor dentro de un diagnóstico diferencial de demencia de progresión rápida, que incluye la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, formas infecciosas de encefalitis y tumores del lóbulo temporal mesial. En los pacientes con encefalitis por receptor NMDA, los diagnósticos diferenciales más pertinentes incluyen sobredosis de drogas recreativas (por ejemplo, ketamina), encefalopatías metabólicas y afecciones psiquiátricas primarias.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de una posible encefalitis autoinmune.

CONSIDERACIONES EN LA DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS

Resulta invaluable discutir los resultados de las pruebas de anticuerpos con un experto en neurología autoinmune, sobre todo porque los propios laboratorios de diagnóstico probablemente carecen de la experiencia clínica y el conocimiento de ensayos alternativos para ayudar a evaluar la relevancia de la prueba en cuestión.

LCR vs suero:

En casi todos los casos es recomendable enviar tanto muestras de LCR como de suero; sin embargo, el LCR es preferible en pacientes bajo plasmaféresis. No obstante, ambas pruebas pueden tener un valor complementario. En general, se acepta que el LCR confiere una alta especificidad, lo que reflejaría una baja tasa de falsos positivos. Por otro lado, el suero suele mostrar una alta sensibilidad, teniendo en cuenta que puede conferir una mayor tasa de falsos positivos (sobre todo con los anticuerpos contra MOG o CASPR2).

Modalidad de la prueba:

La interpretación de los anticuerpos también debe depender del método de inmunoensayo. Está bien demostrado que el uso de ensayos basados en células vivas o fijas complementado con inmunohistoquímica de tejidos puede reducir la tasa de falsos positivos. Sin embargo, estos ensayos requieren un juicio visual del patrón de unión y son vulnerables a la variabilidad interobservador. En el caso de ensayos basados en células vivas, existe un valor adicional, dado que presentan el antígeno nativo sin fijación; por lo que es intuitivo que este enfoque produzca resultados clínicamente más significativos. Por otro lado, en el contexto de encefalitis mediada por anticuerpos de superficie celular, el ensayo mediante ELISA puede no arrojar resultados clínicamente útiles.

Seronegatividad:

La importancia de identificar a los pacientes con formas clínicamente definidas de encefalitis autoinmune que carecen de anticuerpos detectables conocidos es clara, dado que se estima que esta población representa hasta el 30% de todas las encefalitis autoinmunes y tiene algunos de los peores resultados clínicos. La encefalitis autoinmune seronegativa se diagnostica mejor clínicamente, pero, como complemento útil, laboratorios de investigación especializados pueden proporcionar evidencia adicional de nuevas reactividades de anticuerpos mediante la evaluación de la unión a la superficie de neuronas vivas (ensayo basado en neuronas vivas) y secciones de cerebro de roedores (ensayos tisulares). La encefalitis autoinmune seronegativa solo debe diagnosticarse después de haber considerado seriamente un diagnóstico diferencial amplio.

Figura 2. Métodos de detección de anticuerpos. CBA: ensayo celular. GFP: proteína verde fluorescente. MAP2: proteína 2 asociada a microtúbulos. NBA: ensayo neuronal. TBA: ensayo tisular.

INMUNOTERAPIA

La administración inmediata de inmunoterapia mejora la evolución de los pacientes, sin embargo, esta urgencia debe equilibrarse con el tiempo y la reflexión necesaria para confirmar el diagnóstico y la administración racional de inmunoterapias potencialmente tóxicas. Por otro lado, tampoco se deben esperar los resultados de las pruebas de anticuerpos para administrar la inmunoterapia, si la sospecha clínica es muy alta. No obstante, dado que el reconocimiento clínico suele depender de la exposición repetida a casos similares, se debe consultar con médicos que tengan experiencia en el manejo de encefalitis autoinmunes.

Inmunoterapias de primera línea:

Es común es uso de corticosteroides en dosis altas, ya sea por vía intravenosa u oral. En algunas casos, la respuesta a esteroides es drástica. Por ejemplo, en pacientes con anticuerpos LGI1, la frecuencia de las crisis epilépticas puede variar de cientos a pocas veces al día con tan solo una semana de esteroides, o incluso estar libres de crisis despues de 2 meses de tratamiento. Los esteroides suelen combinarse con plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IgIV); ambos se consideran fármacos de primera línea.

Inmunoglobulina intravenosa:

En pacientes con anticuerpos LGI1 mejora la frecuencia de la crisis epilépticas, el estado cognitivo, pero la magnitud del efecto es relativamente decepcionante, por lo que los corticosteroides siguen siendo el tratamiento de elección.

Recambio plasmático:

Es una intervención comprobada en enfermedades del sistema nervioso periférico, pero su utilidad en enfermedades del sistema nervioso central mediadas por anticuerpos es quizás menos intuitiva. No obstante, basado en opinión de expertos, parece ser una intervención eficaz en muchos pacientes con encefalitis autoinmune. En pacientes con encefalitis por receptor NMDA, esta intervención logra que el 50% obtengan un buen resultado funcional (mRS <3), especialmente si se administran dentro de los 30 días del inicio de los síntomas.

En general, estas intervenciones de primera línea, ya sea administradas secuencial o simultáneamente, parecen ser eficaces, pero se observan efectos diferenciales entre los subtipos de encefalitis autoinmune definidos por anticuerpos. La extirpación tumoral en pacientes con presentaciones paraneoplásicas, es otra intervención eficaz.

Inmunoterapias de segunda y tercera línea:

Las inmunoterapias de segunda línea son el rituximab y la ciclofosfamida. Sin embargo, rara vez se necesitan en pacientes con anticuerpos LGI1, además de que pueden ser ineficaces en este contexto. Por el contrario, en pacientes con anticuerpos contra el receptor NMDA, estas inmunoterapias parecen rescatar a varios pacientes de baja respuesta a la terapia de primera línea. Es probable que esto también sea cierto en pacientes con encefalitis IgLON5, en quienes la administración temprana puede tener un valor aún mayor, probablemente al evitar la deposición irreversible de tau. También se han analizado inmunoterapias de tercera línea, como tocilizumab y bortezomib, en particular en pacientes con receptor NMDA y formas seronegativas de encefalitis autoinmune. En este contexto clínico, a los pacientes refractarios a las terapias de primera y segunda línea se les puede administrar otro conjunto de agentes. Por supuesto, esto, en teoría, expone a los pacientes a un alto riesgo de infección y complicaciones de la inmunoterapia combinatoria.

PRONÓSTICO

Las recaídas son un problema común en muchos de pacientes, informándose tasas de 15-40% en las encefalitis por LGI1, receptor NMDA, CASPR2 y receptor GABA B. A pesar de que es una práctica común el intensificar las inmunoterapias en las recaídas, se necesitan más investigaciones que destaquen métodos de identificación y propensión de recaídas con la finalidad de ofrecer terapias preventivas. A pesar de las inmunoterapias, los pacientes con encefalitis autoinmune presentan diversos déficits y discapacidades residuales. Los pacientes con encefalitis por anticuerpos LGI1 pueden mostrar déficits limitados en las pruebas cognitivas formales y las puntuaciones de la escala mRS, pero la administración de cuestionarios más detallados suele revelar déficits en el estado de ánimo, la fatiga y las áreas funcionales que probablemente afecten la calidad de vida. La mayoría de los pacientes pediátricos con encefalitis por receptor NMDA experimentan fatiga y problemas de atención sostenida que se correlacionan con la calidad de vida, a pesar de tener puntuaciones satisfactorias en la escala mRS.

CONCLUSIÓN

La apreciación de las características clínicas asociadas con la encefalitis autoinmune garantiza la consideración y el reconocimiento tempranos de estos diagnósticos. Los criterios disponibles pueden facilitar este proceso, pero no deben considerarse sustitutos del juicio clínico, especialmente dada la lista cada vez mayor de encefalitis autoinmune con fenotipos cada vez más diversos. Este campo se complica aún más por la necesidad de conocimiento contemporáneo y la disponibilidad de pocos expertos en neurología autoinmune del sistema nervioso central. Por lo tanto, en consultas con expertos en encefalitis autoinmune, el reconocimiento clínico de las características principales, junto con estudios de resonancia magnética, LCR y EEG, debe guiar el uso temprano y preciso de inmunoterapias para mejorar los resultados del paciente. Estas pruebas clínicas deben ir acompañadas de pruebas de anticuerpos para confirmar y dirigir los regímenes posteriores.

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