REFERENCIA: File, T. M., Jr, & Ramirez, J. A. (2023). Community-acquired pneumonia. The New England Journal of Medicine, 389(7), 632–641. doi.org/10.1056/nejmcp2303286
Los factores que aumentan el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad incluyen la edad avanzada, la enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad cardíaca crónica, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la desnutrición, las infecciones virales del tracto respiratorio, las condiciones inmunocomprometidas y factores del estilo de vida como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.
El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se realiza sobre la base de síntomas y signos compatibles, con evidencia de un nuevo infiltrado en un estudio de imagen.
Las células huésped lesionadas producen patrones moleculares asociados al daño que estimulan aún más a los macrófagos alveolares para que produzcan citocinas y quimiocinas, lo que desencadena una respuesta inflamatoria local.
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es ahora un patógeno viral predominante en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad multisistémica que puede provocar secuelas agudas y a largo plazo.
Las pruebas del biomarcador inflamatorio procalcitonina pueden complementar el juicio clínico con respecto al diagnóstico y la evolución de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, ya que la síntesis de procalcitonina es desencadenada por citoquinas específicas en respuesta a las bacterias.
Sin embargo, los niveles de procalcitonina no son indicadores definitivos, ya que pueden ocurrir falsos positivos (p. ej., en shock hemorrágico o lesión renal) y algunas bacterias (p. ej., micoplasma) pueden causar neumonía en pacientes con niveles normales de procalcitonina.
Las puntuaciones de gravedad más utilizadas son el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y CURB-65.
Establecer un diagnóstico etiológico de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados es importante por varias razones, incluida la selección adecuada de un antibiótico para su uso contra un patógeno específico, promover una buena administración de antimicrobianos y permitir la identificación de patógenos.
Las pruebas recomendadas disponibles incluyen tinción y cultivo de Gram de esputo, hemocultivos, análisis inmunocromatográfico de orina para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila serogrupo 1, y técnicas moleculares como ensayos múltiples que incluyen SARS-CoV-2.
Figura 1. Radiografías de tórax. Las vistas posteroanterior (Panel A) y lateral (Panel B) muestran un infiltrado en el lóbulo superior derecho.
Figura 2. Patogenia de la neumonía adquirida en la comunidad (CAP) con las correspondientes anomalías clínicas, de laboratorio y de imagen. Pao2 denota la presión parcial de oxígeno arterial y Fio2 la fracción de oxígeno inspirado.
Tabla 1. Patógenos respiratorios en la neumonía adquirida en la comunidad (CAP).
Figura 3. Posibles resultados clínicos de la PAC.
PACIENTES AMBULATORIOS
- Pacientes menores de 65 años sanos:
Las pautas recientes de ATS-IDSA recomiendan una de las siguientes tres opciones (oral):
Amoxicilina 1g cada 8 horas
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Azitromicina 500 mg el día 1, posteriormente 250 mg cada 24 horas; o claritromicina 500 mg cada 12 horas (en liberación prolongada 1g cada 24 horas)
- Pacientes que han tomado antibióticos en los últimos 3 meses y/o con comorbidos:
Amoxicilina-clavulanato 875 mg cada 12 horas (en liberación prolongada 2g cada 12 horas) y se recomienda un macrólido o doxiciclina.
Los pacientes que no pueden tomar betalactámicos debido a hipersensibilidad o efectos adversos pueden ser tratados con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750mg cada 24 horas o moxifloxacina 400mg cada 24 horas); o bien, uno de dos agentes aprobados más recientemente. lefamulina u omadaciclina.
PACIENTES HOSPITALIZADOS
- Pacientes en sala general sin factores de riesgo de MRSA o pseudomonas:
Se recomienda la terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o doxiciclina; o bien, monoterapia con una fluoroquinolona.
Aunque faltan datos de ensayos aleatorios, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímenes combinados de macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos.
- Pacientes en UCI:
Los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad que ingresan en la UCI tienen más probabilidades de tener riesgo de contraer patógenos resistentes, incluidos MRSA y pseudomonas.
La práctica común es administrar terapia anti-MRSA y antipseudomonas a pacientes en la UCI que tienen shock que está siendo tratado con vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, pendiente de resultados de cultivos y pruebas PCR.
Figura 4. Terapia empírica para pacientes hospitalizados con NAC.
Figura 5. Interrupción del tratamiento antibacteriano en la neumonía viral sin evidencia de coinfección bacteriana. PCR denota proteína C reactiva, reacción en cadena de la polimerasa PCR y procalcitonina PCT.
