DEFINICIÓN:

Binomio madre-hijo: Es el conjunto de dos personas que incluye a la madre y al producto de la concepción, que tienen una estrecha relación biológica, que predispone a la transmisión de diferentes agentes infecciosos, entre el ellos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto durante la gestación, el periodo anterior al parto o nacimiento, en forma simultánea, o posterior al mismo.

Transmisión perinatal del VIH de madre a hijo: Es la infección por el VIH transmitida de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento, o la lactancia materna.

Transmisión vertical del VIH: Infección por el VIH que puede ocurrir durante la gestación, alrededor del nacimiento (intraparto) o postparto (lactancia materna).

EPIDEMIOLOGÍA:

  • Se estima en 33 millones el número de personas vivas con VIH
  • De manera global, se calcula que el 50% de las personas mayores de 15 años que viven con VIH pertenecen al género femenino y que anualmente nacen 1 millón de recién nacidos con exposición a este virus.
  • En México la prevalencia de VIH-1 es de 0.1 a 0.5%
  • En la distribución por grupos etareos, la mayoría de las mujeres se encuentran en edad reproductiva, entre 15 a 44 años (74.4%).
  • Se estima que la mayoría de los menores de 15 años de edad, adquirieron la infección por vía perinatal.
  • Sin ninguna intervención, del 15% al 35% de los niños que adquieren la infección por el VIH por vía perinatal, mueren dentro del primer año de vida.
  • Con la mejoría de las estrategias implementadas para evitar la transmisión perinatal del VIH, el número de nuevos niños infectados disminuyó alrededor de 58% en el mundo
  • En México, la Secretaria de Salud registro 851 embarazadas con infección por el VIH en el año 2014, de las cuales todas recibieron tratamiento ARV, 47% estaban en tratamiento antes del embarazo y 53% lo iniciaron durante la gestación; 13% se registraron en el Estado de Veracruz.

FISIOPATOLOGÍA:

La patogénesis de la infección por el VIH -1 y los principios virológicos e inmunológicos que rigen el tratamiento antirretroviral (ARV), funcionan igualmente para las embarazadas con infección por el VIH-SIDA que para el adulto infectado, sin embargo, algunos aspectos farmacológicos, inmunológicos y teratogénicos hacen particular el manejo de la gestante.

La patogénesis de la transmisión vertical del VIH es multifactorial, esta mediada por las microtransfusiones sanguíneas que se producen durante las contracciones uterinas, cuando existe corioamnionitis, o por el ascenso del virus a través de las secreciones vaginales después de la ruptura de las membranas y su absorción por el tracto digestivo del feto.

El riesgo de transmisión perinatal del VIH en ausencia de cualquier tipo de intervención varia del 15% al 40%.

No hay anormalidades congénitas asociadas con el VIH y menos de la mitad de los niños infectados tienen virus detectable al nacimiento. La transmisión postparto ocurre a través de la lactancia materna con un riesgo que varía de 7% a 22%.

La infección por el VIH-2 tiene un riesgo de transmisión vertical más bajo que el VIH-1.

FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE VIH:

Algunos factores de riesgo socioculturales y geográficos pueden contribuir a la adquisición del VIH en mujeres en edad fértil, por eso, deberá investigarse:

  • Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el VIH.
  • Antecedente de infecciones de transmisión sexual.
  • Trabajadoras sexuales.
  • Antecedente de uso ilegal de drogas intravenosas.
  • Historia de transfusión (antes de 1986).
  • Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.

Investigar otros factores maternos que influyen en la transmisión perinatal del VIH:

  • Cuenta baja de linfocitos CD4.
  • Enfermedad por VIH avanzada.
  • Enfermedades de transmisión sexual.
  • Corioamnionitis.
  • Ruptura de membranas prolongada.
  • Parto vaginal.
  • Eventos obstétricos con sangrado (episiotomía, laceración perianal y hemorragia intraparto).
  • Lactancia materna.

DIAGNÓSTICO:

Durante la primera visita médica de una embarazada se debe realizar la investigar la infección por el VIH, de primera instancia con prueba rápida. Si la prueba inicial es negativa, se recomienda repetir la prueba cada trimestre, o al menos en el tercer trimestre de la gestación.

La evaluación inicial de la embarazada infectada por el VIH debe de incluir: Enfermedades relacionadas con esta infección, recuentos previos de linfocitos CD4 y cargas virales, evaluar la situación inmunológica mediante la cuantificación de linfocitos CD4, determinar la carga viral actual, actualizar la serología para virus de Hepatitis A, B y C, Toxoplasma gondii y Treponema Pallidum; evaluar la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas, evaluar el estado de vacunación de la paciente con atención particular en Hepatitis A, B, influenza y vacuna antineumocócica; revisar la historia previa y actual del tratamiento ARV con especial énfasis en los problemas de adherencia, efectuar Ultrasonido Fetal para determinar edad gestacional y existencia de malformaciones, evaluar las necesidades de soporte (social, psiquiátrico, psicológico, etc.), evaluar la necesidad de realizar examen de resistencias a ARV, realizar exámenes generales básicos.

TRATAMIENTO:

  • El tratamiento ARV (antirretroviral) está indicado en todas las embarazadas, independientemente del número de linfocitos CD4 y de su carga viral.
  • La adherencia al tratamiento ARV debe ser una prioridad en la embarazada y los criterios para el uso de fármacos ARV deben considerar la seguridad de la madre y del niño.
  • Se emplearán los fármacos en los que se dispone de mayor experiencia como Zidovudina (ZDV), que debe formar parte del tratamiento ARV siempre que sea posible (excepto si existe resistencia documentada o intolerancia).
  • El tratamiento de elección es el compuesto por dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ZDV/LMV, ABC/LMV o TDF/FTC) en combinación con un Inhibidor de Proteasa reforzado (ATZ/r, LPV/r o DRV/r) o un Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Reversa como EFV (solo después de la semana 8 de la gestación) o un inhibidor de integrasa (RAL).
  • La combinación de elección en el embarazo es Zidovudina/Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir (ZDV/LMV + LPV/r).
  • Abacavir/Lamivudina (ABC/LMV) es una combinación aceptable.
  • Si existe resistencia a fármacos ARV de primera línea; Raltegravir, Darunavir/Ritonavir y Emtricitabina (RAL, DRV/r y ETV) podrían ser utilizados durante la gestación, con apoyo de un estudio de resistencia y de acuerdo con una valoración individualizada.
  • Si la embarazada ya recibía tratamiento ARV, se recomienda no suspenderlo.
  • Ninguna mujer infectada por el VIH que planea embarazarse debe recibir Efavirenz (EFV) para el inicio de tratamiento ARV en las primeras ocho semanas de la gestación debido a sus riesgos potenciales sobre el feto; deben usarse esquemas alternativos sin EFV.
  • No debe utilizarse la combinación D4T + DDI por su toxicidad.
  • El uso de Tenofovir + Emtricitabina + Lopinavir/Ritonavir (TDF+FTC+LPV/r) se dejó de recomendar como primera opción en el embarazo debido a la nefrotoxicidad del TDF, su acción sobre la mineralización ósea y los riesgos potenciales sobre el feto. Una excepción es la coinfección con virus de Hepatitis B (VHB), en donde el esquema de elección incluye la combinación TDF + FTC o LMV.
  • Cuando una mujer se embaraza y recibe dentro del esquema antirretroviral EFV y se presenta para atención del embarazo en el primer trimestre, se recomienda continuar con el mismo esquema de tratamiento ARV que incluye EFV siempre y cuando se demuestre supresión virológica.
  • En mujeres no tratadas con cuenta de linfocitos CD4 ≥350 células/mm3 y carga viral de <50 copias/mL confirmada por separado, puede tratarse con abacavir/zidovudina/lamivudina y evitar la lactancia materna.
  • Cuando la carga viral de la embarazada sea >500 copias/mL y se decide cambio de tratamiento ARV durante la gestación, debe basarse en pruebas de resistencia.
  • Cuando la embarazada tiene una cuenta de linfocitos CD4 <200 células/mm3, se iniciará profilaxis para infecciones oportunistas valorando los posibles efectos secundarios de los fármacos que se van a utilizar.
  • El uso de ARV de baja barrera genética, como lamivudina (LMV) o nevirapina (NVP), puede ocasionar la aparición temprana de mutaciones de resistencia.
  • Cuando se interrumpe un esquema de tratamiento ARV que contiene NVP, deben suspenderse primero los otros fármacos del esquema que tengan vida media corta y una semana después interrumpir la NVP, debido a que su larga vida media le permitiría mantenerse como único fármaco activo (monoterapia funcional) y su baja barrera genética generar mutaciones que comprometen al resto de fármacos de ese grupo.

Si al final del embarazo (SIN trabajo de parto) no se ha recibido tratamiento y se obtiene una prueba rápida positiva para VIH, se actuará rápidamente para disminuir el riesgo de transmisión vertical con la realización de ELISA, evaluación del tratamiento ARV y profilaxis con Zidovudina en la embarazada, atención del nacimiento mediante cesárea, profilaxis en el recién nacido y evitar lactancia materna. Después del nacimiento, se completará la evaluación diagnostica de la paciente y del recién nacido, se programarán los controles médicos posteriores y se proporcionara apoyo psicosocial.

Si al final del embarazo (CON trabajo de parto) no se ha recibido tratamiento y la embarazada está infectada por el VIH, se puede administrar una dosis única de Nevirapina (NVP) de 200 mg, ya que cruza rápidamente la placenta, además de iniciar Zidovudina/Lamivudina y Raltegravir; el recién nacido en este caso también debe recibir NVP.

CONTROL PRENATAL:

El seguimiento debe ser multidisciplinario: obstétrico, clínico, inmunológico, virológico y psicosocial. Debe basarse en el control de la infección por el VIH, la vigilancia de los efectos secundarios del tratamiento ARV, del control prenatal, la valoración nutricional materna, la evaluación de posibles infecciones oportunistas, evaluación psicológica y del bienestar fetal.

Investigar en la embarazada la presentación de complicaciones habituales de la gestación: náuseas y vómitos del primer trimestre, anemia, ruptura prematura de membranas, corioamnioitis, preeclampsia, colestasis del embarazo, diabetes gestacional, riesgo de prematurez y retraso del crecimiento intrauterino, amenaza de aborto o de parto prematuro o metrorragia del tercer trimestre.

Realizar ultrasonido fetal desde etapas tempranas de la gestación para confirmar la edad gestacional y la anatomía fetales.

Es importante asesorar a la embarazada sobre conductas que disminuyan la transmisión vertical del VIH, reducir el consumo de tabaco u otros tóxicos que pueden alterar los tejidos placentarios y aumentar el riesgo de transmisión vertical, y aconsejar sobre evitar la lactancia materna.

El propio embarazo incrementa el riesgo de hiperglucemia; el uso de inhibidores de proteasa también incrementa este riesgo, lo que eleva la posibilidad para desarrollar cetoacidosis en pacientes con diabetes mellitus, por lo que debe vigilarse además de la glucemia, el índice masa corporal.

Si ocurre falla al tratamiento cerca del nacimiento con riesgo de prematurez, es conveniente hospitalizar a la paciente para asegurar la administración adecuada del esquema ARV, evaluar intensificación con fármacos que cruzan la placenta como doble dosis de Tenofovir, Raltegravir o dosis única de nevirapina evaluando riesgos y beneficios.

ATENCIÓN DURANTE EL NACIMIENTO:

El periodo de mayor riesgo de transmisión vertical del VIH es el momento del nacimiento; los factores de riesgo de mayor impacto son los niveles de carga viral plasmática y en las secreciones cervicovaginales de la madre, el estado de la enfermedad, la duración de la ruptura de membranas y del trabajo de parto, la eficacia del tratamiento ARV recibido y la vía de nacimiento.

Existe una correlación entre los niveles de carga viral plasmática y en las secreciones cervicovaginales, sin embargo en ocasiones la carga viral puede ser mayor en el tracto genital, lo que podría explicar la transmisión vertical encontrada en mujeres con carga viral plasmática indetectable con tratamiento ARV y con nacimiento por vía vaginal.

Aunque los niveles de ZDV oral anteparto son más bajos que los intravenosos, en mujeres con carga viral para VIH >1,000 copias/mL cerca del nacimiento debe administrarse ZDV oral cuando no se dispone de la presentación intravenosa usando dosis de 600 mg cada 12 horas como parte de su esquema ARV, además de 400 mg cada 3 horas por tres dosis hasta una hora antes del nacimiento.

En una cohorte prospectiva de 1,194 embarazadas y sus hijos expuesto al VIH se identificó a 9 recién nacidos (1,6%) que nacieron por vía vaginal y desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria.

Las recomendaciones para realizar una Cesárea electiva en la semana 38 de gestación son:

  • Carga viral plasmática para VIH desconocida o >1,000 copias/mL.
  • Sin tratamiento ARV (triple) o con monoterapia con ZDV durante el embarazo
  • La paciente no acepta nacimiento por parto vaginal
  • Ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal, circunstancias desfavorables para el nacimiento por vía vaginal (índice de Bishop ≤4 o macrosomía fetal)

La atención del nacimiento puede realizarse por vía vaginal si la carga viral materna para VIH es indetectable de manera sostenida o <50 copias/mL con tratamiento ARV combinado (triple) durante el embarazo, existe buen control de la gestación y si se requiere inducción, con Bishop favorable.

Evitar los siguientes procedimientos por riesgo potencial de incrementar la transmisión perinatal del VIH, a menos que existan indicaciones obstétricas claras: Ruptura artificial de membranas, Uso rutinario de electrodos fetales para monitorización fetal, Nacimiento por fórceps y/o episiotomía.

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO A VIH:

Todos los recién nacidos expuestos al VIH deben recibir profilaxis ARV posterior al nacimiento con el objetivo de disminuir la transmisión perinatal del virus e iniciarla lo antes posible después del nacimiento (idealmente a las 6 horas de vida extrauterina con duración de 6 semanas, aunque puede considerarse una duración menor de 4 semanas cuando la madre recibió tratamiento ARV combinado con supresión óptima de la carga viral durante la gestación sin problemas de adherencia en ella).

El fármaco de elección es Zidovudina y los efectos adversos más comunes relacionados con ella fueron anemia y neutropenia transitoria.

La profilaxis en los hijos de madres que no recibieron tratamiento ARV debe basarse en un esquema con dos ARV durante 6 semanas utilizando ZDV más tres dosis de Nevirapina (Primera dosis a las 48 horas del nacimiento, segunda dosis 48 horas después de la primera y tercera dosis, 96 horas después de la segunda).

Existen dos situaciones en las que puede indicarse profilaxis con tres ARV:

  • Recién Nacidos que nacen de madres que solo recibieron profilaxis intraparto y se encuentran con carga viral positiva después del nacimiento, esta es efectiva solo cuando se administra 48 a 72 horas posterior al nacimiento.
  • Carga viral RNA-VIH materna detectable al nacimiento (>50 copias), la madre puede o no haber recibido tratamiento ARV. (Nacimiento antes de haber adquirido supresión virológica completa. Rebote de carga viral con o sin resistencia, con o sin pobre adherencia. Nacimiento no planeado, ejemplo nacimiento prematuro antes del inicio del tratamiento ARV, o presentación tardía con estado serológico para VIH desconocido por la madre).

Otros medicamentos ARV diferentes a Zidovudina y Nevirapina no se recomiendan para su uso en el neonato, sobre todo en aquellos de pretérmino debido a que falta información sobre dosis y seguridad; la inmadurez renal y hepática pueden incrementar el riesgo de sobredosis y toxicidad.

SEGUIMIENTO Y DIAGNÓSTICO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO A VIH:

Los anticuerpos maternos cruzan la placenta y pueden detectarse en todos los recién nacidos expuestos al VIH, por lo cual no deben solicitarse estudios que detectan anticuerpos desde la etapa de recién nacido hasta los 18 meses de vida extrauterina.

Para establecer el diagnóstico de la infección por el VIH en un niño menor de 18 meses de edad, se requieren dos resultados positivos mediante estudios virológicos como PCR ya sea del RNA y/o DNA del VIH en determinaciones de sangre diferentes, lo que se presenta con mayor frecuencia en los primeros seis meses de vida.

Algunos expertos recomiendan efectuar un estudio virológico (carga viral) en las primeras 48 horas posteriores al nacimiento, especialmente en los hijos de mujeres que han tenido buen control virológico durante la gestación, o cuando es difícil llevar un seguimiento adecuado del niño.

Los estudios virológicos que se requieren para el diagnóstico de la infección por el VIH en el recién nacido y el lactante menor de 18 meses de vida, con exposición al VIH deben efectuarse en tres periodos diferentes durante los primeros seis meses de vida:

  • entre 14 a 21 días
  • de 1 a 2 meses, y
  • 4 a 6 meses.

Una prueba virológica positiva debe ser confirmada lo antes posible con un segundo estudio virológico en muestras diferentes.

Para el seguimiento del niño expuesto al VIH y la búsqueda intencionada de toxicidad, es indispensable realizar un hemograma y una bioquímica al mismo tiempo que se realizan los estudios virológicos.

Todos los niños expuestos al VIH perinatal deben recibir profilaxis para neumonía por Pneumocystis Jirovecii después de completar su esquema de profilaxis ARV de 4 a 6 semanas al menos que exista información adecuada de que la infección por el VIH presumiblemente se puede excluir.

Verificar que no se proporcione alimentos pre-masticados al recién nacido por el cuidador y utilizar mejores prácticas alimentarias como las fórmulas industrializadas.

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