Enfermedad de Alzheimer (EA) | Resúmen GPC México

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Definición:

La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo progresivo e irreversible caracterizado por deterioro cognoscitivo y conductual que interfiere significativamente con el funcionamiento social y ocupacional. Es una enfermedad incurable con un período preclínico largo y un curso paulatino.

Epidemiología:

Es la primera causa de demencia a nivel mundial (60% de los casos de demencia).
Afecta a 17 millones de personas en el mundo.
La incidencia anual mundial se incrementa desde 1% entre los 60 y 70 años de edad, y se eleva hasta el 6 a 8% en los mayores de 85 años.
Algunos estudios reportan un mayor riesgo de padecer EA en mujeres, otros no encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

Fisiopatología:

En neuronas sanas, los microtúbulos actúan como vías, guiando nutrientes y moléculas desde el cuerpo de la célula hasta los extremos del axón y la espalda. Además, un tipo de proteína (proteína tau), se une a los microtúbulos y los estabiliza.

En la EA, la proteína tau sufre un cambio químico y se acopla con otros hilos de proteína tau, enredándose entre sí, formando los ovillos neurofibrilares. Cuando esto sucede, los microtúbulos se desintegran, colapsando el sistema de transporte de la neurona y provocando primero el mal funcionamiento en la comunicación entre neuronas y más tarde en la muerte de las células.

Por otro lado, se desarrollan placas de β-amiloide en el hipocampo (una estructura cerebral que ayuda a codificar los recuerdos) y en otras áreas de la corteza cerebral que participan en el pensamiento y la toma de decisiones. Esta acumulación de placas de β -amiloide precede al inicio clínico de la EA.

Todos estos factores desencadenan la progresión del deterioro cognoscitivo.

Factores de riesgo:

Modificables:

Depresión, inactividad física, hipertensión en el adulto joven, obesidad (IMC >30kg/m2), tabaquismo, bajo nivel educativo, diabetes

No modificables (Los más importante):

Edad avanzada (Incidencia incrementa 0.7% por año después de los 60 años y 9% después de los 80 años).
Afectación de familiares de primer grado (El riesgo es 4 veces mayor con respecto a los que no tienen antecedentes familiares).
Presencia de alelo E4 de la apoliproteina E (Apo E) (Este es el factor de riesgo no modificable de mayor riesgo para la EA, es más significativo en asiáticos en comparación con afroamericanos)

Cuadro clínico:

El síntoma inicial y característico es la incapacidad para retener la información recientemente adquirida.

La progresión de la enfermedad afecta a diversas funciones mentales superiores en distintos grados y coincide con la dificultad para desenvolverse de manera óptima en el trabajo y la sociedad. Los cambios en el ánimo a menudo acompañan el declive de la memoria, sin embargo, la conducta psicótica y alucinaciones no son signos que se presenten típicamente, pero ocurren en cualquier momento de la enfermedad.

Los pacientes con EA también pueden mostrar ansiedad, depresión, insomnio, agitación y paranoia. A medida que su enfermedad progresa, requieren apoyo para realizar las actividades básicas de la vida diaria (vestirse, bañarse, comer, deambular, autocuidado e ir al baño). La alimentación y la deglución se dificultan provocando neumonía por aspiración y con el tiempo al final la dieta solo es posible vía sonda gastrointestinal.

Los signos y síntomas en la EA son diversos, estos incluyen los siguientes:

Apatía y trastornos del apetito, hiperactividad, psicosis, alteraciones en el estado de ánimo, alteraciones en la función olfatoria, trastornos motores como signos extrapiramidales, mioclonías o convulsiones, incontinencia fecal y urinaria, deterioro mayor de la de memoria y confusión, tiempo de atención reducido, dificultad para reconocer a amigos y familiares, disminución de la cantidad de palabras y fluidez del lenguaje, dificultades con la lectura, escritura o cálculo, dificultad para organizar pensamientos y pensar lógicamente, incapacidad para aprender cosas nuevas o para hacer frente a situaciones nuevas o inesperadas, inquietud, agitación, ansiedad, llanto, vagabundeo, movimientos repetitivos, contracciones musculares ocasionales, alucinaciones, delirios, sospechas o paranoia (“le roban sus cosas”), irritabilidad, pérdida del control de los impulsos, disfunción ejecutiva y el deterioro visuo-espacial (problemas para salir de una silla o poner la mesa).

Diagnóstico:

Los criterios del NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stoke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association) son los más usados en investigación en demencia; cuando son aplicados por expertos tienen un 80% de valor predictivo positivo y 60% de valor predictivo negativo.

Otros estudios incluyen: Mini-Mental State Evaluation (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MOCA) o el Mini-Cog.

Para valorar el deterioro global se recomienda: Global Deterioration Scale (GDS).
Para estadificar la evaluación funcional se recomienda: Functional Assessment Staging ( FAST).
Para clasificar clínicamente la demencia se recomienda: Clinical Dementia Rating (CDR).

Diagnostico diferencial:

En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, es importante diferenciar entre demencia, delirium y depresión, conocidas como las tres “D” ya que existe la posibilidad que se asocien entre sí.

El deterioro cognoscitivo como manifestación de la depresión, debe ser evaluado 4 a 6 semanas posteriores a la administración de tratamiento antidepresivo, tiempo en el que estos fármacos tienen su efecto.

Laboratorio y gabinete:

Para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para descartar comorbilidades se recomienda realizar, las siguientes pruebas de laboratorio: Biometría hemática completa, hormona estimulante de la tiroides (TSH), electrólitos, calcio, glucosa.

También se recomienda realizar serologías para sífilis o VIH en pacientes con sospecha clínica de estas infecciones como causa potencial de demencia o como comorbilidad.

En la evaluación de pacientes con diagnóstico de demencia se debe realizar estudios estructurales de imagen (TAC o RM), principalmente para descartar causas secundarias que estén generando demencia; por lo que, al menos uno de estos estudios se debería realizar a los pacientes en protocolo diagnóstico. Esto tiene 3 propósitos:

Excluir otras enfermedades potencialmente tratables.
Reconocer lesiones vasculares.
Identificar hallazgos específicos para ayudar a distinguir diferentes tipos demencias neurodegenerativas.

El hallazgo de atrofia cerebral en RMN no es específico de la EA, pero se ha observado que el grado de atrofia, así como la distribución topográfica (medial, basal y lateral del lóbulo temporal y la corteza parietal) se correlaciona con los hallazgos anatomopatológicos.

El electroencefalograma (EEG) puede apoyar en el diagnóstico diferencial de las demencias (la presencia de alteraciones difusas únicamente sugiere EA; si muestra alteraciones difusas y cambios focales sugiere demencia por cuerpos de Lewy, demencia vascular o también EA).

Clasificación:

Leve: El paciente necesita ayuda en las actividades de la vida cotidiana, como las labores del hogar o la administración del dinero. Tiene tendencia creciente al olvido. Con evolución promedio de uno a tres años.

Moderado: El paciente necesita ayuda incluso con cuestiones tan básicas como vestirse y comer. Hay pérdida de las habilidades de lenguaje y comportamiento inapropiado. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes. Transcurre de dos a tres años con desorientación progresiva, pérdida de las habilidades de lenguaje y comportamiento inapropiado.

Grave: El paciente es completamente dependiente, además existe desorientación en persona y abandono total del autocuidado.

Tratamiento:

El tratamiento es complejo. El manejo debe enfocarse en apoyar a mantener la funcionalidad física y mental, manejar los síntomas psicológicos y conductuales, y retrasar los síntomas de la enfermedad. Además, los fármacos útiles para el manejo de la EA funcionan mejor en etapa temprana o moderada de la enfermedad.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa (ACE):

Donepezilo: 5 mg/día durante 4 semanas, y aumentar posteriormente a 10 mg/día.
Rivastigmina: 4.6-9.5 mg/día vía transdérmica (parche), empezando con 4.6 mg durante 4 semanas y aumentando a 9.5 mg posteriormente.
Galantamina: 16 a 24 mg/día, iniciando el tratamiento con dosis de 8 mg/día e incrementando 8 mg/día cada 4 semanas.

Los efectos secundarios más comunes son los gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), con menor frecuencia puede aparecer dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, efectos extrapiramidales, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope. Los efectos adversos suelen ser leves, transitorios y dosis dependiente.

Moduladores de la transmisión glutamaérgica (antagonistas de los receptores N-metil-DAspartato- NMDA):

Memantina: 20 mg por día, iniciando el tratamiento con 5 mg por día y aumentando 5 mg cada semana hasta llegar a la dosis. (En caso de una depuración de creatinina <30 ml/min se debe reducir la dosis un 50%).

Efectos adversos reportados: constipación, somnolencia, mareo, insomnio, hipertensión, dolor de cabeza, rinitis y anorexia. En menor frecuencia se presenta confusión y ansiedad.

Se recomienda la adición de memantina en pacientes con EA de moderada a grave, que hayan empeorado sus síntomas tratados con donepezilo a dosis estables en terapia combinada.

No se recomienda la prescripción de los siguientes suplementos con la intención de prevenir, mejorar o tratar el deterioro cognoscitivo y/o demencia: Ginkgo biloba, vitaminas B1-B6-B12, ácido fólico, Omega-3, ácidos grasos.

Tampoco se recomienda utilizar los siguientes fármacos con la finalidad de tratar el estado cognoscitivo en la demencia: Piracetam, nicergolina, pentoxifilina, citicolina, homeopatía, AINE’s.

Debido a la modesta eficacia en comparación al aumento significativo de los eventos adversos; se confirma que ni la risperidona ni la olanzapina deben utilizarse de forma rutinaria para tratar a los pacientes con demencia con agresión o psicosis a menos que exista un riesgo marcado o un malestar grave.

Para el manejo de la depresión en demencia se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (fluoxetina), se ha demostrado su efectividad y seguridad.

Referencias y contrarreferencias:

En las unidades de primer nivel de atención ante la sospecha de enfermedad de Alzheimer, el paciente deberá ser enviado al servicio de neurología, psiquiatría o geriatría para su evaluación y complementación diagnóstica.

Se recomienda evaluar la progresión del deterioro cognoscitivo por lo menos cada 3 meses, dado que se presenta una amplia gama de manifestaciones psicológicas y conductuales en cada paciente. Por lo anterior, se recomienda reconocer con prontitud las necesidades del paciente y familiar para derivar al personal de la salud correspondiente (geriatra, neurólogo, psiquiatra, neuropsicólogo, nutriólogo, terapeuta ocupacional y físico) a segundo y tercer nivel de atención oportunamente.