SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La mayoría de las personas presentan fiebre (del 8% al 99%), tos (del 59% al 82%), fatiga (del 44% al 70%), anorexia (del 40% al 84%), dificultad para respirar (del 31% al 40%) y mialgias (del 11% al 35%).

Otros síntomas inespecíficos son: dolor de garganta, congestión nasal, dolor de cabeza, diarrea, náuseas, vómitos, anosmia, ageusia, mareos, agitación, debilidad, convulsiones o hallazgos datos de focalización como problemas de habla o de visión, pérdida sensorial o problemas de equilibrio.

Las personas mayores y las personas inmunodeprimidas pueden presentar síntomas atípicos como: disminución del estado de alerta, reducción de la movilidad, diarrea, pérdida de apetito, confusión y ausencia de fiebre.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:

Pruebas serológicas tipo ELISA vs SARS-CoV-2:

El uso de estas pruebas se recomienda con el objetivo de estimar la proporción de personas expuestas al SARS-CoV-2 en una región geográfica y temporalidad determinadas, NO ASÍ PARA el diagnóstico clínico de la enfermedad ni para la vigilancia epidemiológica dado el tiempo de evolución que se requiere para que las mismas den positivas (12-14 días), así como su baja sensibilidad y especificidad individual en comparación con las pruebas de biología molecular RT-PCR.

Leve:

Pacientes con síntomas que cumplen la definición de caso de COVID-19 sin evidencia de neumonía viral o hipoxia.

Neumonía moderada:

Signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, respiración rápida) pero sin signos de neumonía grave, incluida una SpO2 del 90% o superior al aire ambiente.

Neumonía grave:

Signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, respiración rápida) más 1 de los siguientes:

  • Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.
  • Dificultad respiratoria grave.
  • SpO2 inferior al 90% con aire ambiente.

Aunque el diagnóstico puede ser clínico, las imágenes de tórax (radiografía, tomografía computarizada o ecografía) pueden ayudar al diagnóstico e identificar o excluir complicaciones pulmonares.

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA):

Inicio en el plazo de 1 semana de neumonía o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran.

Imágenes torácicas (radiografía, TC o ecografía): opacidades bilaterales, no explicadas totalmente por sobrecarga de volumen, colapso lobar o pulmonar, o nódulos.

Origen de los infiltrados pulmonares: insuficiencia respiratoria no totalmente explicada por la insuficiencia cardíaca o la sobrecarga de líquidos. Necesidad de evaluación objetiva (por ejemplo, ecocardiografía) para excluir la causa hidrostática del infiltrado o el edema si no hay ningún factor de riesgo.

  • Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) leve: 200-300 mmHg de PaO2/FiO2 (con Presión positiva al final de la expiración (PEEP) o Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 5 cmH2O o más).
  • SIRA moderado: 100 a 200 mmHg de PaO2/FiO2 (con PEEP de 5 cmH2O o más).
  • SIRA grave: < 100 mmHg de PaO2/FiO2(con PEEP de 5 cmH2O o más).
Sepsis:

Disfunción orgánica aguda potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección presunta o probada. Los signos de disfunción orgánica son: alteración del estado mental, respiración difícil o rápida, baja saturación de oxígeno, reducción de la diuresis, frecuencia cardíaca rápida, pulso débil, extremidades frías o presión arterial baja, moteado de la piel, pruebas de laboratorio de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis, lactato elevado e hiperbilirrubinemia.

Choque séptico:

Hipotensión persistente a pesar de la reanimación con volumen, que requieren vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) de 65 mmHg o más y un nivel de lactato sérico de más de 2 mmol/litro.

TRATAMIENTO:

Heparinas:

Tromboprofilaxis en todos los pacientes hospitalizados y en los ambulatorios que la ameriten, para lo cual se debe de estratificar el riesgo de tromboembolismo venoso con la escala de Caprini modificada y el riesgo de sangrado con la escala de IMPROVE.

Enoxaparina:

  • Paciente (Px) <80kg: 40mg vía subcutánea (SC) cada 24 horas durante la hospitalización y hasta completar 14 días del alta hospitalaria.
  • Px >80kg: 60mg SC cada 24 horas durante la hospitalización y hasta completar 14 días del alta hospitalaria.
  • Px >100kg: 40mg SC cada 12 horas durante la hospitalización y hasta completar 14 días del alta hospitalaria.
  • Insuficiencia renal con depuración de creatinina (DCr) 15-30 mL/min: disminuir dosis a la mitad.
  • DCr <15 mL/min: considerar heparina no fraccionada.
  • Px con coagulopatía inducida por sepsis (SIC) o en terapia intensiva: 1 mg/kg al día, SC.
  • Px con trombosis confirmada: 1 mg/kg cada 12 horas, SC.

Heparina no fraccionada:

  • 5000 unidades internacionales vía subcutánea cada 8 a 12 horas

Fondaparinux:

  • 2.5 mg vía subcutánea cada 24 horas.

Efectos adversos: aumento en el riesgo de sangrado, trastornos sanguíneos, trastornos hepatobiliares y gastrointestinales, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis, eosinofilia, trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis, infarto de órgano o isquemia de las extremidades, reacción alérgica, anafilaxis incluyendo choque, cefalea, hematoma neuroaxial, aumento de las enzimas hepáticas, erupción cutánea, urticaria, prurito, eritema, dermatitis bullosa, alopecia, vasculitis cutánea, necrosis cutánea, alopecia, osteoporosis, hiperpotasemia, priapismo.

Antiagregantes plaquetarios:

Aún continua en protocolo de estudio, aunque se ha reportado disminución de 1 día en la duración de la hospitalización, 1% mayor probabilidad de ser dado de alta al día 28 y reducción del 0.6% de un evento tromboembólico.

Ácido acetilsalicílico:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: hipotrombinemia, anemia ferropénica, anemia hemorrágica, hemólisis, anemia hemolítica, edema alérgico, angioedema, hemorragia cerebral e intracraneal, tinnitus, distrés cardiorrespiratorio, hematoma, epistaxis, rinitis, congestión nasal, dispepsia, dolor gastrointestinal, hemorragia del tracto gastrointestinal, sangrado gingival, erosión gastrointestinal con úlcera, perforación de úlcera gastrointestinal, insuficiencia hepática, hepatitis, hemorragia del tracto urogenital, síndrome de Reye en menores de 16 años.

Corticosteroides:

Considerado en enfermedad moderada a grave (NO administrar en pacientes que no requieren oxígeno suplementario).

Dexametasona:

  • 6mg cada 24 horas por hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero).

Prednisona:

  • 40mg cada 24 horas por 10 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero).

Hidrocortisona:

  • 50mg cada 8 horas por 10 días o hasta el alta hospitalaria (lo que ocurra primero).

Efectos adversos: aumento de 19% en la mortalidad de las personas que no requieren oxígeno inicialmente, trastornos gastrointestinales y sanguíneos, trastornos del sistema inmunológico, candidiasis orofaríngea, reacción alérgica generalizada, linfopenia, eosinopenia, hiperglucemia, insuficiencia adrenocortical, síndrome de Cushing, erupciones acneiformes, amenorrea, polifagia, hipopotasemia, pancreatitis aguda, cataratas, úlcera gástrica, retraso en la cicatrización de heridas, hirsutismo, hiperpigmentación cutánea, esclerodermia, sudoración, osteoporosis, atrofia muscular, insuficiencia cardíaca, edema, hipertensión, anafilaxia generalizada, enrojecimiento de la cara o mejillas, latidos cardíacos irregulares o palpitaciones, crisis convulsivas.

Análogos de ATP:

Puede considerarse en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada con menos de 8 días desde el inicio de los síntomas, mayores de 12 años y con peso mayor a 40 kilos; además de requerimiento mínimo de oxígeno (<15 litros por minuto) (no en ventilación mecánica). Debe usarse en unidades de salud de segundo y tercer nivel de atención con una tasa de filtrado glomerular >30 mL/min/1.73 m2 y ALT y AST <5 veces lo normal.

Remdesivir:

  • 200 mg al día 1, 100 mg cada 24 h subsecuentemente por 5 días.

Efectos adversos: aumento de 20% en la mortalidad al día 28 en pacientes con altos requerimientos de oxígeno, trastornos hepatobiliares, lesiones traumáticas y dermatológicas, hipersensibilidad, cefalea, náuseas, transaminasas elevadas.

Inhibidores de Il-6:

Se puede considerar en pacientes con enfermedad moderada a grave, con uso actual o previo de esteroide, sin evidencia de otra infección bacteriana o viral además de SARS CoV-2. Se tiene que descartar previamente tuberculosis, VHB, VHC y VIH. Puede ser útil en pacientes con necesidad de oxígeno suplementario y nivel de proteína C reactiva mayor a 75 mg/litro; o, empezaron hace menos de 48 horas con oxígeno nasal de alto flujo, presión continua positiva en la vía aérea, ventilación no invasiva, o ventilación mecánica invasiva. Se tiene que hacer un seguimiento con galactomanano para detectar oportunamente aspergilosis pulmonar invasiva.

Tocilizumab:

  • 8 mg/kg hasta máximo 800 miligramos, dosis única y siempre en combinación con esteroides.

Efectos adversos: trastornos hepatobiliares, leucopenia, neutropenia, hipofibrinogenemia, hipotiroidismo, conjuntivitis, dolor abdominal, ulceración oral, gastritis, estomatitis, úlcera gástrica, ictericia, fallo hepático, anafilaxia (mortal), celulitis, neumonía, herpes simple oral, herpes zoster, diverticulitis, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, cefalea, mareos, nefrolitiasis, tos, disnea, erupción, prurito, síndrome de Stevens-Johnson, hipertensión.

Inhibidores de neutrófilos:

Se recomienda en enfermedad leve a moderada y en pacientes con manejo ambulatorio, inicio de terapia en menos de 24 horas del diagnóstico clínico con al menos un factor de riesgo para complicaciones. NO se recomienda en hospitalizados.

Colchicina:

  • 0.5 miligramos 2 veces al día por 3 días, después 0.5 miligramos una vez al día por 27 días.

Efectos adversos: diarrea, tromboembolia pulmonar, náusea, vómitos, dolor abdominal, toxicidad hepática, erupciones cutáneas, alopecia, neuropatía periférica, miopatía, rabdomiólisis, azoospermia, insuficiencia de la médula ósea con presencia de agranulocitosis, trombocitopenia y anemia aplásica.

Inhibidores selectivos de cinasas 1 y 2:

Tiene una recomendación moderada, ya que se ha demostrado reducción en el riesgo relativo de mortalidad del 38.2%, y un riesgo absoluto del 5%.

Baricitinib:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: herpes zóster, herpes simple, gastroenteritis, infecciones del tracto urinario, neumonía, trombocitosis, neutropenia, urticaria, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, náusea, dolor abdominal, diverticulitis, aumento de ALT y AST ≥3 del límite superior normal, acné, aumento de CPK >5 del límite superior normal, aumento de peso.

Anticuerpos neutralizantes vs SARS-CoV-2:

Tienen una fuerte recomendación, aunque aún continúan en protocolo de estudio. Se ha demostrado una reducción absoluta del 5% y una reducción relativa del 70% en las hospitalizaciones o muertes por cualquier causa relacionadas con la COVID-19

Bamlanivimab/Etesevimab:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: fiebre; escalofríos, náusea, dolor de cabeza, dificultad para respirar, hipertensión o hipotensión, taquicardia o bradicardia, dolor o molestias en el pecho, debilidad, confusión, cansancio, sibilancias, hinchazón de los labios, el rostro o la garganta, erupción cutánea, lo que incluye urticaria, picazón, dolores musculares, mareos y sudores.

Anticuerpos monoclonales:

Tienen una fuerte recomendación, aunque aún continúan en protocolo de estudio. Se ha demostrado una reducción absoluta del 2.2-3.3% y una reducción del riesgo relativo del 70-71% en hospitalizaciones o muertes.

Casirivimab/Imdevimab:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: fiebre, dificultad para respirar, disminución de la saturación de oxígeno, escalofríos, náusea, vómitos, arritmias, debilidad, alteración del estado mental, dolor de cabeza, broncoespasmos, hipotensión, hipertensión, angioedema, irritación de la garganta, erupción cutánea incluida la urticaria, prurito, mialgia, reacciones vasovagales, diaforesis.

Terapia celular:

Tienen una fuerte recomendación, aunque aún continúan en protocolo de estudio.

Células madre mesenquimáticas:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: no reportados en esta guía.

Anticuerpos neutralizantes vs SARS-CoV-2 dirigido al dominio de unión a receptor (RDB) de la proteína Spike:

Tienen una fuerte recomendación, aunque aún continúan en protocolo de estudio. Se ha demostrado una reducción absoluta del 6% y una reducción relativa del 85% en las hospitalizaciones o muerte.

Sotrovimab:

  • Dosis en protocolo del estudio.

Efectos adversos: anafilaxia, fiebre, dificultad para respirar, reducción de la saturación de oxígeno, escalofríos, fatiga, fibrilación, taquicardia sinusal, bradicardia, alteración del estado mental, náusea, dolor de cabeza, broncoespasmo, hipotensión, hipertensión, angioedema, irritación de garganta, mialgias, reacciones vasovagales, diarrea.

Azitromicina: no existe recomendación sin datos de sobreinfección bacteriana.

Ivermectina: no existen beneficios demostrados.

Ciclosporina: no existen beneficios demostrados.

Dióxido de cloro: no existen beneficios demostrados.

Hidroxicloroquina: no existen beneficios demostrados.

Lopinavir/ Ritonavir: no existen beneficios demostrados.

Oseltamivir: no existen beneficios demostrados.

Vitamina D: no existen beneficios demostrados.

Plasma de personas convalecientes: no existen beneficios demostrados.

Oxígeno:

Su recomendación es fuerte, sobre todo en hipoxia en reposo o en ambulación con SpO2< 94% al aire ambiente. Su principal beneficio demostrado es la sobrevivencia.

Efectos adversos: hipoventilación inducida por oxígeno (es el mayor peligro potencial de la oxigenoterapia, particularmente en los pacientes con EPOC grave). Fibrosis pulmonar (la exposición prolongada a concentraciones elevadas de O2 se ha asociado a la fibrosis pulmonar, por eso se debe de usar la menor concentración/flujo de oxígeno que permita mantener la presión parcial de oxígeno meta).

Dosis:

Si la SpO2 del paciente está por debajo del 94 % (o si el paciente es taquipneico y no se dispone de oximetría de pulso) inicie la oxigenoterapia:

  • Cánula nasal a 1-6 L/min.

Si no se cumplen los objetivos de oxígeno con el punto anterior, considere uno de los siguientes:

  • Mascarilla simple a 6-10 L/min, RP.
  • Mascarilla facial Venturi a la FiO2 de 0.4-0.6 (40 %-60 %).

Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno con las opciones anteriores, considere:

  • Mascarilla sin reservorio a 10-15 L/min.

Si todavía no se cumplen los objetivos de oxígeno, considere una de las siguientes opciones:

  • Cánula Nasal de Flujo Alto: recomendado en pacientes con hipoxemia sin trabajo respiratorio grave o aumento de pCO2. Se debe calcular índice de ROX para predecir fracaso a cánula nasal de alto flujo y, de ser necesario, considerar ventilación mecánica.
  • Ventilación no Invasiva con Presión Positiva (BIPAP o CPAP): los criterios son similares a los de los pacientes sin COVID (p. ej., edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, AOS, exacerbación de la EPOC) y aquellos que probablemente solo lo necesiten durante un corto periodo de tiempo. El uso de VPPNI prolongado en pacientes con COVID-19 sigue siendo un área de incertidumbre con datos limitados para orientar la práctica, los posibles riesgos para los pacientes y los HCW, y una variación considerable en la práctica.
  • Intubación: se debe evaluar individualmente a cada paciente. Los criterios en COVID son similares a otros pacientes. No se debe realizar la intubación temprana.

FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19 GRAVE:

Enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, EPOC, diabetes tipo 1 y 2, afecciones cardíacas, IMC ≥30 kg/m2, embarazo y embarazo reciente, tabaquismo, niños con enfermedades subyacentes (complejidad médica, afecciones genéticas, neurológicas o metabólicas, cardiopatía congénita, obesidad, diabetes, asma u otra enfermedad pulmonar crónica, anemia falciforme o inmunosupresión), síndrome de Down, VIH, enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis e hipertensión pulmonar, enfermedad de células falciformes, trasplante de órganos sólidos o de células madre sanguíneas, trastornos por consumo de sustancias, uso de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores, fibrosis quística, talasemia, asma, hipertensión arterial, deficiencias inmunológicas, enfermedad hepática.

RECURSOS GRÁFICOS

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