Anomalías placentarias y vasa previa Resumen GPC México

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DEFINICIÓN:

Anomalías de inserción placentaria: conjunto de anomalías ocasionas por una inadecuada inserción o invasión placentaria y que se asocian con un incremento en la morbilidad y mortalidad para el binomio.

Inserción placentaria normal: toda placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima de los 20 mm del orificio cervical interno.
Inserción baja de placenta: cuando el borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm del orificio cervical interno, sin llegar a obstruirlo.
Placenta previa: presencia del borde placentario sobre el orificio cervical interno.

Acretismo placentario: termino general para referirse a una placenta adherente parcial o totalmente a la pared uterina.
Placenta acreta: adherencia sin que las vellosidades coriales penetren en el miometrio.
Placenta increta: invasión de las vellosidades coriales al miometrio.
Placenta percreta: invasión de las vellosidades coriales de la serosa y órganos vecinos.

Vasa previa: trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o el cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a nivel del OCI (orificio cervical interno) o por delante de la presentación fetal.

Inserción velamentosa del cordón: los vasos umbilicales se insertan en las membranas ovulares entre el amnios y corion, a una distancia del borde placentario, los cual alcanzan circundados solo por un pliegue de amnios y carece de gelatina de Wharton.

EPIDEMIOLOGÍA:

A nivel mundial se ha reportado que el sangrado asociado a placenta previa es causa del 2.3% de la mortalidad perinatal, de hecho, se ha observado un aumento del 20 al 46.5% de la tasa de histerectomías por acretismo placentario e incluso se ha reportado una mortalidad perinatal del 60% en casos de vasa previa no diagnosticada.

ETIOLOGÍA:

Se ha descrito una asociación entre daño endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina, que pueden ocurrir durante la instrumentación uterina (como legrado) o durante el corte de las paredes del útero como en la cesárea o miomectomía. De hecho, se ha establecido una relación directamente proporcional entre el número de cesáreas y el riesgo para placenta previa y acretismo. Otros factores de riesgo identificados son la multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo, uso de cocaína, embarazo múltiple, antecedente de haberse sometido a técnicas de reproducción asistida e incluso de haber tenido una gestación con placenta previa

CUADRO CLÍNICO:

Placenta previa: se caracteriza por un sangrado transvaginal indoloro de color rojo brillante.

Vasa previa: la principal manifestación clínica es el sangrado transvaginal obscuro, sin presencia de dolor, seguido de alteraciones súbitas en el registro cardiotocográfico (debido a la exanguinación fetal), que se asocia a una mortalidad perinatal del 60 al 100%.

Acretismo placentario: se ha observado que los signos más frecuentes son perdida de la zona de interfase (62.1%) y la presencia de vasos confluentes (71.4%). En los casos de placenta increta fueron pérdida de la zona de interfase (84.6%) e hipervascularidad subplacentaria (60%), mientras que en los casos de placenta percreta fueron la presencia de lagunas placentarias (82.4%) y la hipervascularidad subplacentaria (54.5%).

DIAGNÓSTICO:

Placenta previa:

Se recomienda hospitalización y realizar ultrasonido (principal herramienta diagnóstica) para confirmar el diagnóstico.
La especuloscopía puede ayudar a evaluar la presencia de sangrado procedente de cavidad uterina.
No se recomienda realizar tacto vaginal en pacientes con sospecha de placenta previa.
La mayoría de los casos de placenta acreta se presentan en pacientes con placenta previa, sin embargo, la ausencia de placenta previa no excluye la presencia de acretismo.
En pacientes asintomáticas en las que el ultrasonido del segundo trimestre del embarazo reporte una distancia del borde placentario al orificio cervical interno (OCI) igual o mayor de 20 mm, se sugiere considerar como un hallazgo normal, mientras que cuando la distancia sea menor a 20 mm se debe realizar seguimiento ultrasonográfico y confirmar el diagnóstico a las 32 semanas de gestación.
No existe contraindicación para realizar ultrasonido endovaginal en pacientes con placenta previa, de hecho, En pacientes con ultrasonido abdominal que reporta sospecha de placenta previa, se sugiere confirmar el diagnóstico mediante ultrasonido endovaginal.

Acretismo placentario:

Se recomienda el uso del ultrasonido como la primera opción para el diagnóstico de acretismo, incretismo o percretismo placentario.
Se recomienda la búsqueda intencionada de signos ultrasonográficos de acretismo placentario en pacientes con diagnóstico de placenta previa, inserción baja de placenta o antecedente de cesárea previa.
El uso de la resonancia magnética no es esencial para el diagnóstico de acretismo, incretismo o percretismo placentario, sin embargo, se recomienda realizarla en pacientes con diagnóstico ultrasonográfico dudoso o no concluyente.
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario, especialmente con sospecha de percretismo, se podrá considerar el uso de la resonancia magnética y de la cistoscopía, para confirmar el diagnóstico y establecer el grado de invasión placentaria.

Vasa previa:

Se recomienda el uso del ultrasonido abdominal y endovaginal, con imagen Doppler, para mejorar la efectividad diagnóstica de la vasa previa (presencia de vasos fetales sin protección que se encuentran a una distancia ≤2 cm del OCI, visibles por medio de ultrasonido endovaginal.
Para evitar internamientos innecesarios, se deberá confirmar la persistencia de vasa previa por ultrasonido entre las 30 a 34 semanas de gestación.

TRATAMIENTO:

Placenta previa:

Se recomienda prevenir y tratar la anemia durante la etapa prenatal.
Se recomienda la administración de un esquema de corticoesteroides para la madurez pulmonar entre la semana 24 a 34 de gestación
No se recomienda la administración de tocolíticos con la finalidad de prolongar la gestación, pero sí se recomienda la administración de estos por 48 horas (tiempo para administrar esquema de madurez pulmonar) si se asocia con amenaza de parto pretérmino
Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 36 a 37 de gestación en pacientes sin factores de riesgo o comorbilidades asociadas.
Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación en pacientes con antecedente de haber presentado uno o más episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino.
Se recomienda considerar el nacimiento por vía vaginal en pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta, sin sangrado transvaginal activo y que cuenten con condiciones obstétricas favorables.
La cesárea de pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta o placenta previa deberá realizarse con una incisión media infraumbilical y evitar incidir la placenta durante el momento de la histerotomía y la extracción del recién nacido.
En caso de hemorragia obstétrica a pesar del uso de uterotónicos, se recomienda el uso de balones intrauterinos o técnicas quirúrgicas conservadoras como ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas o suturas compresivas.
Se recomienda practicar histerectomía si no se logra controlar la hemorragia.

Acretismo placentario:

Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación (anticipar el nacimiento en casos de sangrado transvaginal persistente, preeclampsia, trabajo de parto, ruptura de membranas, compromiso del bienestar fetal o desarrollo de comorbilidades maternas).
En pacientes con acretismo placentario se recomienda realizar cesárea histerectomía, dejar la placenta in situ y evitar intentar separar la placenta de las paredes uterinas.
Se recomienda realizar una incisión media infraumbilical, ya que permite una mejor exploración de la cavidad abdominal y una mejor exposición de los tejidos.
El uso de uterotónicos puede causar separación parcial de la placenta, lo que puede generar un sangrado masivo.
En casos de percretismo a vejiga, se recomienda considerar la cistotomía intencional y realizar la escisión del tejido afectado.
No se recomienda realizar rutinariamente técnicas de ligadura, oclusión o embolización de arterias uterinas.
No se recomienda el uso de metotrexato como terapia adyuvante del manejo conservador del acretismo placentario, de hecho, existe preocupación por el reporte de efectos adversos como nefrotoxicidad o pancitopenia.

Vasa previa:

Se recomienda la hospitalización de pacientes con diagnóstico prenatal de vasa previa entre las 30 a 34 semanas de gestación y programar la interrupción del embarazo vía cesárea entre las 34 y 36 semanas de gestación.
Se recomienda la administración de corticoesteroides para madurez pulmonar fetal entre la semana 28 a 32 de gestación.
Se recomienda realizar cesárea de urgencia para el tratamiento de la vasa previa rota, ruptura de membranas o trabajo de parto.
Durante el seguimiento de las pacientes con diagnóstico de vasa previa se deberá considerar la medición periódica de la longitud cervical (semanal o quincenal) como parte del control prenatal.

COMPLICACIONES:

Riesgo de parto pretérmino: placenta de inserción baja 26.9%, placenta previa 43.5%, placenta acreta 57.7%, vasa previa 81.9% e inserción velamentosa de cordón 37.5%

Hemorragia postparto: placenta previa 27.4% y placenta de inserción baja fue de 14.5%.

Placenta previa: sangrado del primer y segundo trimestre (26.6%), anemia severa (6.6%), hipertensión asociada al embarazo (3.33%). Hemotransfusión durante el nacimiento (86%), choque hipovolémico (43%), acretismo placentario (3.33%). Muerte perinatal (6.66%).

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

Se recomienda referir a unidades hospitalarias de segundo o tercer nivel a mujeres con hallazgos ultrasonográficos sugestivos de anomalías de inserción placentaria y de vasa previa.

PRONÓSTICO:

En pacientes con anomalías en la inserción placentaria se ha descrito que el sangrado estimado intraoperatorio es de 2000 a 5000 ml, con necesidad de hemotransfusión entre el 38 al 95% de los casos.

El diagnóstico de placenta previa se asocia a un riesgo diez veces mayor de hemorragia durante y después del nacimiento. Es preciso señalar, que el sangrado se asocia a riesgo de transfusión, histerectomía, sepsis materna, tromboflebitis, coagulopatía, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos y muerte materna, mientras que las complicaciones fetales más frecuentemente reportadas son las relacionadas con la prematurez.