Índice de contenido
¿Es directo o indirecto?
(En caso de ser indirecto, especificar el nombre y parentesco del informante)
1.- Ficha de identificación
(incluir grupo étnico)
- Nombre
- Género
- Lugar y fecha de nacimiento (ciudad/municipio/estado/país)
(día/mes/año) - Domicilio
(calle y número/colonia/delegación política/municipio/entidad federativa/código postal/teléfono) - Estado civil
- Escolaridad
- Profesión u ocupación
- Religión
- Nacionalidad
- Ocupación
(empleado/pensionado/desempleado/jubilado)
Persona responsable del paciente:
- Nombre
- Dirección
- Teléfono particular
- Teléfono de trabajo
2.- Antecedentes heredofamiliares
(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos)
- Diabetes mellitus
- Enfermedades tiroidales
- Hipertensión arterial
- Cardiopatías
- Nefropatías
- Enfermedades broncopulmonares
- Enfermedades neurológicas
- Enfermedades mentales
- Enfermedades infectocontagiosas
- Enfermedades reumáticas
- Enfermedades neoplásticas
3.- Antecedentes personales no patológicos
- Alimentación
(cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera) - Habitación:
Tipo de vivienda
(jacal, departamento, vecindad, casa sola)
Distribución de la vivienda
(número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número)
Higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación)
Baño
(intra o extra domiciliario, individual o compartido) - Hábitos higiénicos individuales
(aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental) - Ocupación actual y previa
(fecha y duración, condiciones de trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral) - Uso de tiempo libre
(horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones) - Inmunizaciones:
Vacunas y número de dosis
(Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera)
Biológicos
(suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh) - Conciencia de enfermedad
4.- Antecedentes personales patológicos
- Infectocontagiosos
- Enfermedades exantemáticas
- Enfermedades crónico-degenerativas
- Enfermedades parasitarias
- Alergias
- Antecedentes quirúrgicos
- Antecedentes traumáticos
- Antecedentes transfunsionales
- Antecedentes convulsivos
- Adicciones
(incluido el uso y dependencia del alcohol, tabaco y otras sustancias psicoactivas) - Hospitalizaciones previas
5.- Antecedentes gíneco-obstétricos
- Menarca
- Ciclo menstrual
(frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea) - Inicio de vida sexual activa (VSA)
- Número de parejas sexuales
- Número de embarazos
- Número de partos
- Número de abortos
- Número de cesáreas
- Método anticonceptivo
- Fecha de última menstruación
- Enfermedades de trasmisión sexual
- Menopausia
- Climaterio
- Papanicolaou
- Lactancia materna
6.- Antecedentes andrológicos
- Circuncisión
- Criptorquidia
- Poluciones nocturnas
- Incido de VSA
- Número de parejas sexuales
- Enfermedades de transmisión sexual
- Trastornos de la erección
- Andropausia
7.- Padecimiento actual
(indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
- Motivo y circunstancia de la consulta
- Síntoma o molestia principal
(semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual) - Síntomas o molestias acompañantes
(semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual) - Estudios paraclínicos realizados
(Resultados) - Terapéutica empleada
(Resultados)
8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Aparato respiratorio
- Aparato digestivo
- Aparato cardiovascular
- Aparato renal y urinario
- Aparato genital masculino
- Aparato genital femenino
- Sistema endócrino
- Sistema hematopoyético y linfático
- Piel y anexos
- Músculo-esquelético
- Sistema nervioso
- Órganos de los sentidos
- Esfera psíquica
- Síntomas generales
