REFERENCIA: Kahn, S. R., & de Wit, K. (2022). Pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine, 387(1), 45–57. https://doi.org/10.1056/nejmcp2116489
La embolia pulmonar ocurre cuando los trombos venosos embólicos quedan atrapados dentro de la vasculatura pulmonar ramificada. Estos trombos a menudo se desarrollan dentro de las venas de las piernas o de la pelvis, y aproximadamente la mitad de todos los trombos venosos profundos emboliza hacia los pulmones. La incidencia anual de embolia pulmonar en todo el mundo es de aproximadamente 1 en 1000 personas.
Aunque, aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben tratamiento por embolia pulmonar muere dentro de los 90 días, la embolia pulmonar no suele ser la causa de muerte, por lo que se estima que la verdadera mortalidad asociada con una embolia pulmonar no diagnosticada es inferior al 5%.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA EMBOLIA PULMONAR
Los síntomas comunes de la embolia pulmonar son fatiga, dificultad para respirar, dolor en el pecho, mareos, tos, diaforesis, fiebre y hemoptisis. Los antecedentes predisponentes a embolia pulmonar son disnea, inmovilización, cirugía reciente, cáncer activo, hemoptisis, tromboembolismo venoso previo o síncope.
Las pruebas no invasivas para descartar el diagnóstico que se basan en la probabilidad clínica evaluada de embolia pulmonar son extremadamente efectivas para reducir de manera segura el uso de la tomografía computarizada, lo que da como resultado que sólo del 30 al 40% de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar se sometan posteriormente a diagnóstico por imagen. En los casos en los que los médicos tienen la sensación implícita de que es muy poco probable que su paciente tenga una embolia pulmonar (probabilidad estimada <15%), grandes estudios de cohortes han demostrado que la regla de los criterios de exclusión de embolia pulmonar (PERC) puede descartarla con seguridad.
Entre los pacientes con una puntuación de probabilidad clínica estructurada baja (puntuación de Wells ≤4, Ginebra revisada ≤10 y/o Ginebra simplificada ≤4) la embolia pulmonar se puede descartar de forma segura con base en los niveles de dímero D, según los límites recomendados por el fabricante (sensibilidad 98-99%; especificidad 37-40%).
Figura 1. Descripción general de las pruebas de embolia pulmonar en pacientes ambulatorios o en el departamento de emergencias.
Datos más antiguos de un ensayo de dímero D sugirieron que se podría usar un nivel <500ng/ml para descartar embolia pulmonar, sin considerar los factores de riesgo clínicos, pero se necesitan más datos para confirmar la utilidad de este enfoque.
El diagnóstico por imagen se reserva para pacientes en quienes no se puede descartar una embolia pulmonar basándose en una regla de decisión. La angiografía pulmonar por tomografía (TAC) suele ser la técnica de imagen más oportuna y accesible; sin embargo, para minimizar la irradiación del tejido pulmonar y mamario en pacientes más jóvenes, la TAC con emisión de fotón único (spect) con ventilación-perfusión es una opción de baja radiación.
TRATAMIENTO AGUDO
El tratamiento inicial de la embolia pulmonar se guía por la estratificación del riesgo de la embolia pulmonar como riesgo alto, intermedio o bajo según la presentación clínica del paciente (figura 2). La nomenclatura de “masiva” y “submasiva” al describir la embolia pulmonar es confusa, dado que el tamaño del coágulo no dicta la terapia.
Alto riesgo:
Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan embolia pulmonar de alto riesgo. Los datos observacionales respaldan la evaluación de pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo para terapia de reperfusión inmediata al descartar contraindicaciones (metástasis cerebrales, trastornos hemorrágicos y cirugía reciente).
La trombólisis sistémica intravenosa es la opción más disponible para la reperfusión y los protocolos incluyen una dosis de tenecteplasa basada en el peso o alteplasa a una dosis de 0.6 mg/kg o 100mg administrados durante 1 a 2 horas. No hay evidencia suficiente para apoyar a uno de estos agentes sobre el otro; sin embargo, la tenecteplasa se puede administrar en forma de bolo en caso de emergencia y puede ser preferible una dosificación basada en el peso en pacientes de edad avanzada o pacientes con bajo peso corporal. Los enfoques de reperfusión alternativos incluyen la trombectomía quirúrgica y la trombólisis dirigida por catéter (con o sin trombectomía). Las medidas de apoyo adicionales incluyen la administración de inotrópicos y el uso de soporte vital extracorpóreo.
Riesgo intermedio:
Por lo general, no se recomienda la trombólisis sistémica para estos pacientes; más bien, los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio deben recibir terapia anticoagulante y ser monitoreados de cerca para identificar a 1 de cada 20 que posteriormente desarrollarán shock (en cuyo momento se puede administrar terapia de reperfusión).
Según la opinión de los expertos, la heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante inmediato preferido para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. Los efectos terapéuticos del tratamiento inmediato con anticoagulantes orales directos rivaroxaban y apixaban en comparación con heparina de bajo peso molecular no se han estudiado en pacientes con riesgo intermedio.
Cuando está disponible, la trombólisis dirigida por catéter sigue siendo una opción para pacientes con riesgo intermedio que tienen embolia pulmonar central proximal; sin embargo, no hay evidencia suficiente para respaldar la trombólisis dirigida por catéter sobre la heparina de bajo peso molecular en estos pacientes.
Riesgo bajo:
La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados con un anticoagulante oral directo y evaluados para tratamiento ambulatorio. La decisión de tratar a un paciente en casa puede guiarse por la puntuación del índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI simplificado) o la puntuación de Hestia (figura 2). A diferencia de la puntuación de Hestia (una lista de verificación de criterios que excluyen el tratamiento en el hogar), la puntuación del PESI simplificado predice el riesgo de muerte en lugar de complicaciones no fatales y no tiene en cuenta variables importantes como la disponibilidad de apoyo para el paciente en hogar.
Figura 2. Descripción general del manejo de la embolia pulmonar en el contexto de la estratificación del riesgo.
GESTIÓN POSTERIOR
Los anticoagulantes orales directos son el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes. Los ensayos aleatorios han demostrado que los anticoagulantes orales directos, que no requieren vigilancia, son tan eficaces para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente como los antagonistas de la vitamina k, además de que dan lugar a un menor riesgo de hemorragia grave. Debido a que faltan comparaciones de anticoagulantes orales directos, la elección del agente se guía por las propiedades farmacológicas y las características y preferencias del paciente. En pacientes con cáncer, los ensayos respaldan la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales directos (apixaban, edoxaban y rivaroxaban) como alternativas al tratamiento con heparina de bajo peso molecular.
Los antagonistas de la vitamina k se prefieren a los anticoagulantes orales directos en pacientes con enfermedad renal o hepática avanzada y en pacientes con síndrome antifosfolípido que son triple positivos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anticuerpos anti-β2 glicoproteína), tienen títulos de anticuerpos muy altos o tienen antecedentes de trombosis arterial. Se debe utilizar heparina de bajo peso molecular para tratar a mujeres embarazadas, ya que los antagonistas de la vitamina k y los anticoagulantes orales directos atraviesan la placenta y se asocian con resultados adversos del embarazo.
Duración de la terapia:
Los pacientes con embolia pulmonar aguda deben recibir terapia anticoagulante durante al menos 3 meses. La interrupción depende de si la reducción del riesgo de tromboembolismo venoso recurrente con el tratamiento anticoagulante continuo supera el mayor riesgo de hemorragia, y la decisión debe tener en cuenta las preferencias del paciente.
Si la embolia pulmonar fue provocada por un evento reversible (p. Ej., cirugía con duración >30 minutos o confinamiento en cama ≥3 días, traumatismo o fractura), el tratamiento anticoagulante puede suspenderse después de 3 meses.
Si la embolia pulmonar fue muy grande o se asoció con una disfunción moderada del ventrículo derecho o si el paciente presenta síntomas residuales persistentes, se recomienda extender el tratamiento a 6 meses.
En pacientes con factores provocadores persistentes como cáncer activo o síndrome antifosfolípido o que han tenido episodios previos de tromboembolismo venoso no provocado, el riesgo a largo plazo de recurrencia es alto y se recomienda la terapia de anticoagulación indefinida.
La toma de decisiones con respecto al tratamiento del tromboembolismo venoso en mujeres puede guiarse por los creiterios HERDOO2, una puntuación de predicción validada prospectivamente que identifica a algunas mujeres con un primer evento de tromboembolismo venoso no provocado o débilmente provocado que pueden suspender de manera segura la terapia de anticoagulación.
En pacientes que continúan recibiendo anticoagulantes de forma indefinida, los datos de ensayos aleatorios indican que los regímenes de anticoagulantes orales directos (rivaroxaban o apixaban) en dosis bajas después de los 6 meses iniciales de anticoagulación en dosis completa, tienen eficacia y seguridad similares a los regímenes de dosis completa; sin embargo, los regímenes de dosis bajas no se han evaluado en la embolia pulmonar en pacientes con cáncer, en aquellos con embolia pulmonar anatómicamente extensa o en aquellos con alto riesgo de embolia pulmonar recurrente.
Tabla 1. Regímenes de tratamiento anticoagulante para la embolia pulmonar.
OTRAS PRUEBAS
El cáncer oculto se detecta en el 5.2% de los pacientes dentro del año posterior al diagnóstico de embolia pulmonar no provocada.
Los pacientes deben ser evaluados de 3 a 6 meses después del diagnóstico de embolia pulmonar aguda para evaluar si hay disnea o limitación funcional, lo que puede indicar el desarrollo de síndrome posembolia pulmonar o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Tabla 2. Resumen de las recomendaciones clave de las guías para el tratamiento de la embolia pulmonar.
