REFERENCIA: Kim, I. S., Kim, S., Yoo, T.-H., & Kim, J.-K. (2023). Diagnosis and treatment of hypertension in dialysis patients: a systematic review. Clinical Hypertension, 29(1). doi.org/10.1186/s40885-023-00240-x
En pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) sometidos a hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP), la hipertensión es común y, a menudo, no se controla adecuadamente.
La hipertensión afecta a casi el 50-60% de los pacientes con HD, aunque algunos estudios han encontrado que el 80-90% de los pacientes con HD están afectados.
También afecta a casi el 70-80% de los pacientes con DP, lo cual es mucho más común que en la población general.
La prevalencia de la hipertensión varía ampliamente entre los estudios debido a las diferencias en la definición de hipertensión y los métodos utilizados para medir la presión arterial (es decir, antes o después de la diálisis o mediante MAPA).
Es bien sabido que los pacientes en diálisis tienen una asociación entre la PA y el riesgo de muerte, a diferencia de una asociación lineal en la población general. Además, la asociación entre la PA y la mortalidad puede diferir entre los pacientes en HD y DP, ya que los pacientes en DP no están expuestos a los cambios hemodinámicos asociados con la HD, como cambios de líquidos, hipotensión intradiálisis y cambios frecuentes en el estado del volumen.
Población en hemodiálisis (HD)
Las mediciones de PA peridialítica son las lecturas de PA tomadas por el personal de la unidad de diálisis poco antes y después de la sesión de HD. Según las pautas de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedades Renales de la Fundación Nacional del Riñón, la hipertensión en pacientes en HD se diagnostica cuando la PA antes de la diálisis es >140/90 mmHg o cuando la PA después de la diálisis es >130/80 mmHg. Las mediciones de la PA peridiálisis no deben usarse solas para diagnosticar y controlar la hipertensión.
La PA intradialítica es un registro que se mide durante la HD, generalmente cada 30 a 60 minutos, utilizando un manguito automático conectado a la máquina de HD.
La monitorización interdialítica de la PA es el estándar de oro para el diagnóstico de hipertensión en pacientes en HD. Esto se puede obtener mediante la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o mediante la automedición del paciente mediante la monitorización de la PA en el hogar.
La MAPA de 44 horas se inició al final de la sesión de diálisis de mitad de semana y continuó durante 44 h hasta la siguiente sesión. Utilizando el MAPA interdialítico de 44 h, la hipertensión se define como una PA sistólica (PAS) media de ≥130 mmHg y/o PA diastólica (PAD) ≥80 mmHg o el uso de medicamentos antihipertensivos.
La MAPA interdialítica de 44 horas es superior a la PA peridialítica para la predicción del riesgo de mortalidad CV y por todas las causas.
La monitorización domiciliaria de la PA se puede realizar dos veces al día durante el período interdialítico durante 1 a 2 semanas o dos veces al día durante 4 días después del tratamiento a mitad de semana.
Estudios observacionales previos de la cohorte de HD han informado casi universalmente una asociación entre la PA y la mortalidad por todas las causas, con un riesgo mucho mayor en la PA baja y ningún aumento o solo un pequeño aumento en la mortalidad con la PA alta.
Una de las cohortes observacionales prospectivas más grandes de pacientes con EH crónica en el Observatorio Francés, que incluyó 9.333 personas, mostró el índice más bajo de mortalidad por todas las causas con una PAS prediálisis de 165 mmHg. En este estudio, el riesgo partió de aproximadamente 135/70 mmHg, lo que indica más daño con la PA baja que con la PA alta.
Sólo existe un ensayo piloto controlado aleatorio (ECA) relevante que compara los beneficios CV de diferentes objetivos de PA en la población en HD: el estudio piloto de presión arterial en diálisis (BID).
En este estudio, 126 participantes fueron asignados al azar a un objetivo intensivo de PAS antes de la diálisis de 110 a 140 mmHg o un objetivo estándar de PAS de 155 a 165 mmHg. A los 12 meses, se logró una diferencia media en la PAS de 12.9 mmHg; sin embargo, no hubo diferencias significativas en los cambios en la masa ventricular izquierda (MVI) entre los grupos objetivo intensivo y estándar.
Sin embargo, se observó un aumento insignificante en el riesgo de hospitalización y trombosis del acceso vascular en el grupo intensivo en comparación con el grupo estándar, lo que sugiere objetivos no intensivos para la PAS prediálisis en pacientes en HD.
Otros estudios también han informado que la reducción de la PAS antes de la diálisis puede aumentar la incidencia de hipotensión intradiálisis, eventos CV adversos importantes y trombosis del acceso vascular. Algunos estudios han sugerido que estos efectos perjudiciales de la PA baja están relacionados principalmente con causas no cardíacas, como una reserva fisiológica deficiente y fragilidad debido a condiciones comórbidas.
Otro metanálisis publicado en 2009, que incluyó 5 ECA y 1202 pacientes en HD, mostró que, en comparación con placebo o tratamiento de control, la reducción de la PA con tratamiento antihipertensivo resultó en una reducción del 31% en el riesgo de eventos CV.
Población con diálisis peritoneal (DP)
La principal diferencia entre la DP y la HD es que la DP es un método de diálisis continuo y sin máquinas que se realiza en casa. Con naturaleza continua (diálisis durante 24 h), generalmente se cree que la DP preserva la función renal residual mejor que la HD y no suele inducir hipotensión intradiálisis.
Se cree que la sobrecarga de líquidos (FO) es más común en pacientes con DP que en pacientes con HD, en gran parte debido a una menor restricción de líquidos. Hasta la fecha, los datos epidemiológicos han mostrado resultados similares (es decir, la presión arterial alta se asocia con mayores tasas de mortalidad) entre la HD y la DP, pero, debido a que los pacientes con DP no están expuestos a los efectos hemodinámicos de la HD, experimentan tasas más altas de hipervolemia subclínica.
Se ha informado que una reducción del agua extracelular está asociada con la regresión del índice de masa del VI (IMVI). Por lo tanto, el primer abordaje a la hipertensión en pacientes con DP siempre debe ser evaluar y optimizar el estado del volumen.
En general, al igual que en los pacientes en HD, una PA promedio en casa ≥135/85 mmHg o una PA ambulatoria ≥130/80 mmHg se considera PA alta en pacientes con DP.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Intervención no farmacológica para el control del volumen
En pacientes en diálisis con hipertensión, se deben considerar tratamientos no farmacológicos, incluido un objetivo de peso seco (DW) reducido, porque la sobrecarga de volumen es la base de la mayoría de los casos de elevación de la PA en pacientes con HD y DP. DW se define como el peso corporal posdiálisis más bajo tolerado, logrado mediante una reducción suave y gradual del peso posdiálisis, en el que los pacientes experimentan signos o síntomas mínimos de hipovolemia o hipervolemia.
Minimización de la ganancia de sodio inter e intradiálisis
Debido a la mínima o nula capacidad excretora de sodio y líquidos de los pacientes con ESRD, su presión arterial suele ser sensible a la sal. Estos hallazgos sugieren que la ingesta de agua se ajusta para igualar la ingesta de sal, lo que resalta la importancia de enfatizar la restricción de sal, en lugar del consejo demasiado simplista de restringir únicamente la ingesta de líquidos. El uso del dializado bajo en sodio dio como resultado un aumento significativo en la eliminación peritoneal de sodio por difusión de 30 a 50 mmol, lo que se acompañó de una reducción de la sed, una disminución del agua corporal total y una disminución de la PAS nocturna de 8 mmHg.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- β bloqueadores
La hiperactividad simpática puede explicar en parte la alta incidencia de arritmias y muerte súbita cardíaca en pacientes en diálisis. Por lo tanto, los betabloqueantes son una opción de tratamiento atractiva para la protección CV. Varios estudios han informado de la superioridad de los betabloqueantes sobre otros tratamientos antihipertensivos para prevenir la muerte súbita, reducir la tasa de mortalidad por todas las causas y mejorar la función del VI.
β bloqueadores con alta dializabilidad (atenolol, acebutolol y metoprolol) y con baja dializabilidad (carvedilol, propranolol).
Un estudio mostró que el uso de bloqueadores beta dializables se asoció con una menor mortalidad por todas las causas en comparación con el uso de bloqueadores beta no dializables. Otra revisión sistémica también informó tasas de mortalidad más altas con el uso de carvedilol no dializable en comparación con el metoprolol altamente dializable.
- Bloqueadores de los canales de calcio
Los BCC de dihidropiridina son potentes agentes antihipertensivos que reducen eficazmente la presión arterial, incluso en estados de sobrecarga de volumen.
Los BCC de dihidropiridina son igualmente eficaces que los IECA o los BRA para reducir la HVI y el espesor de la íntima-media carotídea.
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
Dos ensayos recientes han informado resultados prometedores con espironolactona en pacientes en diálisis.
Los dos estudios sugieren que la reducción de la mortalidad con espironolactona supera el 50% en pacientes en diálisis, lo cual es sorprendente porque pocos estudios han demostrado una reducción tan significativa de la tasa de mortalidad de los pacientes en diálisis.
El efecto cardioprotector de los ARM está mediado por la mejora de la función endotelial y la reducción del tamaño del VI independientemente de los cambios de la PA, en lugar de por cambios en el manejo de la sal o el potasio por parte del riñón.
Los agentes más nuevos, como la finerenona, pueden tener un mejor perfil de seguridad, aunque esto requiere más estudios.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
La mayoría de los BRA no se dializan durante la diálisis convencional y pueden ser preferidos para la reducción sostenida de la PA en pacientes en diálisis. Sin embargo, los ECA no han confirmado que el bloqueo de RAS ofrezca beneficios similares en pacientes en diálisis que en la población general.
Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado la superioridad de los IECA o los BRA sobre otros medicamentos antihipertensivos en pacientes en diálisis.
- Otros antihipertensivos
El minoxidil puede ser eficaz para reducir la presión arterial. Los agonistas simpáticos centrales, como la metildopa y la clonidina, se utilizan con menos frecuencia debido a sus efectos adversos que afectan al sistema nervioso central.
ECA recientes han confirmado la capacidad de la denervación renal para reducir la PA en pacientes que son resistentes a los efectos reductores de la PA de múltiples fármacos antihipertensivos. Sin embargo, la evidencia es limitada en pacientes con ESRD. La denervación renal es una terapia experimental en la que se eliminan los nervios simpáticos que inervan el riñón para controlar la presión arterial.
CONCLUSIONES
Para el tratamiento de la PA elevada, la restricción de sodio en la dieta y el manejo de la sobrecarga hídrica son de suma importancia.
En general, todos los fármacos antihipertensivos se pueden utilizar en la población en diálisis, con recomendaciones más recientes para el uso de bloqueadores beta como tratamiento de primera línea.
