REFERENCIA: Mandell, L. A., & Niederman, M. S. (2019). Aspiration pneumonia. The New England Journal of Medicine, 380(7), 651–663. https://doi.org/10.1056/nejmra1714562
Se estima que la neumonía por aspiración representa del 5 al 15% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad, pero no se dispone de cifras sobre la neumonía adquirida en el hospital.
La aspiración de gran volumen (macroaspiración) de contenido orofaríngeo o gastrointestinal superior colonizado es la condición “sine qua non” de la neumonía por aspiración. Los síndromes de aspiración pueden afectar las vías respiratorias o el parénquima pulmonar, lo que da lugar a una variedad de presentaciones clínicas.
- Patogénesis:
Los conceptos de virulencia también han cambiado; La virulencia se define como “la capacidad relativa de un microorganismo para causar daño a un huésped”. La infección no es simplemente el resultado de la replicación bacteriana o de productos genéticos bacterianos; también es una consecuencia de la respuesta del huésped, la inflamación resultante y el daño tisular.
Un evento inflamatorio puede provocar lesión epitelial y endotelial, creando un circuito de retroalimentación positiva que puede promover la inflamación, alterar la homeostasis bacteriana y aumentar la susceptibilidad a las infecciones. El modelo del sistema adaptativo complejo sugiere que la neumonía bacteriana aguda es el resultado de la mejora de una señal promotora del crecimiento mediante un circuito de retroalimentación positiva.
Una hipótesis que vincula el microbioma de las vías respiratorias con la neumonía por aspiración es que la enfermedad puede provocar un cambio en la microbiota pulmonar (disbiosis), que, a su vez, puede interferir o alterar las defensas pulmonares.
Las bacterias patógenas, incluidas las especies gramnegativas que no se observan en el huésped normal, pueden surgir en los ancianos, así como en pacientes en hogares de ancianos u hospitales y en aquellos con sondas nasogástricas. La escisión de la fibronectina de la superficie celular expone los receptores de bacilos gramnegativos en las células epiteliales subyacentes de las vías respiratorias y se correlaciona más estrechamente con factores del huésped, como enfermedades agudas, que con el lugar de atención.
En la década de 1970, los patógenos predominantes en la neumonía por aspiración eran anaerobios con o sin aerobios. Más recientemente, ha habido un cambio hacia bacterias generalmente asociadas con neumonías adquiridas en la comunidad y en hospitales, y los anaerobios se recuperan con menos frecuencia. No está claro por qué los patógenos han cambiado, pero puede deberse a un cambio en las características demográficas de los pacientes y a un muestreo más temprano hoy que en el pasado.
Un estudio de neumonía por aspiración en pacientes en la unidad de cuidados intensivos mostró que en los casos adquiridos en la comunidad, los principales aislados fueron S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Enterobacteriaceae, mientras que los bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa , fueron encontrado sin anaerobios en los casos adquiridos en el hospital. Entre los pacientes con neumonía por aspiración, se aislaron organismos entéricos gramnegativos en los pacientes con trastornos gastrointestinales, mientras que S. pneumoniae y H. influenzae predominaron en aquellos con eventos de aspiración adquiridos en la comunidad. Las bacterias entéricas gramnegativas representan el 49% de los patógenos, los anaerobios el 16% y S. aureus el 12%.
Un contexto clínico importante para la neumonía por aspiración es el paro cardíaco. En un estudio en el que participaron 641 pacientes con paro cardíaco, se desarrolló neumonía dentro de los 3 días posteriores al evento en el 65% de los pacientes. El mecanismo presunto es la aspiración del contenido gástrico durante la reanimación (promovida por la ventilación del estómago y el procedimiento de reanimación) y la inhalación de secreciones orales durante la ventilación con bolsa, válvula y máscara y la intubación. Cuando se utilizó hipotermia terapéutica a 33°C después de un paro cardíaco, el odds ratio de neumonía de aparición temprana aumentó en un factor de 1.9. Sin embargo, una temperatura objetivo de 36°C puede estar asociada con un menor riesgo de neumonía. Algunos estudios demostraron que la incidencia de neumonía de aparición temprana disminuyó entre los pacientes que recibieron antibióticos sistémicos en el momento del paro cardíaco. Dos estudios de intervención con pacientes comatosos mostraron un beneficio de administrar antibióticos profilácticos hasta 24 horas después de la intubación de emergencia.
Figura 1. Patogenia y factores de riesgo de la neumonía tras macroaspiración. La macroaspiración puede ocurrir como resultado de anomalías en el mecanismo de deglución o alteración de la deglución debido a una disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con estos trastornos, el contenido orofaríngeo o gástrico puede ingresar al pulmón. Un reflejo de la tos alterado aumenta la probabilidad de que el material aspirado llegue al pulmón. Se muestran los procesos patológicos que sirven como factores de riesgo para la macroaspiración al alterar la conciencia, la deglución y la tos y al aumentar la posibilidad de que el contenido gástrico llegue a los pulmones.
- Cuadro clínico:
La neumonía por aspiración suele ser aguda y los síntomas se desarrollan entre horas y algunos días después de un episodio centinela, aunque la aspiración anaeróbica puede ser subaguda debido a las bacterias menos virulentas
La mayoría de los pacientes con un estado funcional deficiente tenían infiltrados difusos y no focales. La neumonía por aspiración se asocia con una mayor mortalidad que otras formas de neumonía adquirida en la comunidad.
La macroaspiración del contenido gástrico puede provocar neumonitis química, pero sólo con aspiración de gran volumen (>120 ml) y pH bajo (<2.5).
La lesión pulmonar por aspiración de ácido se debe a la liberación de mediadores inflamatorios, incluidas quimiocinas (p. ej., interleucina-8), citocinas proinflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral) y reclutamiento de neutrófilos.
La neumonitis química se caracteriza por la aparición repentina de disnea, hipoxemia, taquicardia y sibilancias o crepitantes difusos en la exploración. Una radiografía de tórax suele ser anormal y se desarrolla un patrón característico del síndrome de dificultad respiratoria aguda hasta en el 16,5% de los pacientes con aspiración presenciada, aunque la frecuencia aumenta si también están presentes otros factores de riesgo (shock, traumatismo o pancreatitis). Los aspirados con pH bajo suelen ser estériles y la infección bacteriana es inusual al principio.
Los hallazgos radiológicos de tórax son en el pulmón derecho en el 65% de los pacientes, y el material alimentario representa más del 80% de los episodios.
Figura 2. Hallazgos imagenológicos característicos en pacientes con neumonía por aspiración. A) La radiografía muestra un infiltrado cavitario en el lóbulo inferior izquierdo y un infiltrado en el lóbulo superior izquierdo. B) Infiltrados pulmonares bilaterales. C) Infiltrado cavitario en el lóbulo superior derecho. D) Infiltrados bilaterales en segmentos pulmonares posteriores dependientes de la gravedad en un hombre de 79 años con disnea después de una endoscopia superior complicada con vómitos.
- Diagnóstico:
El diagnóstico de neumonía por aspiración depende de una historia clínica característica (macroaspiración presenciada), factores de riesgo y hallazgos compatibles en la radiografía de tórax.
Los hallazgos radiológicos incluyen infiltrados en segmentos pulmonares dependientes de la gravedad (segmentos del lóbulo superior-inferior o superior-posterior, si el paciente está en posición supina durante el evento; o segmentos basales del lóbulo inferior, si el paciente está erguido durante el evento).
- Tratamiento:
Los estudios comparativos de absceso pulmonar anaeróbico y neumonía necrotizante mostraron la superioridad de la clindamicina, y el fracaso de la penicilina se atribuyó a especies de bacteroides resistentes. El tratamiento con metronidazol fracasó en 5 de 11 casos de absceso pulmonar y en un ensayo aleatorio fue menos efectivo que la clindamicina para la infección pulmonar por anaeróbicos.
Un ensayo prospectivo aleatorizado, en aquellos con solo neumonía por aspiración, no se encontraron anaerobios, y los aerobios más frecuentes fueron Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae y P. aeruginosa, y no hubo diferencias significativas en el tratamiento con ampicilina-sulbactam, clindamicina y un carbapenémico (panipenem-betamipron).
La selección de antibióticos depende del lugar de adquisición (la comunidad, un hospital o un centro de atención a largo plazo) y de los factores de riesgo de infección por patógenos multirresistentes.
Para la mayoría de los pacientes con casos adquiridos en la comunidad, el tratamiento con ampicilina-sulbactam, un carbapenem (ertapenem) o una fluoroquinolona (levofloxacina o moxifloxacina) es eficaz. En tales pacientes, sugerimos agregar clindamicina a otro medicamento solo cuando el riesgo de infección predominantemente anaeróbica es alto, como lo es para pacientes con enfermedad periodontal grave y neumonía necrotizante o absceso pulmonar.
En la infección mixta, la eliminación de los patógenos aeróbicos suele alterar el potencial redox local, eliminando los anaerobios.
Para los casos adquiridos en el hospital con un riesgo bajo de patógenos multirresistentes, se puede utilizar un régimen similar. Si la resistencia es una preocupación, se requiere un tratamiento de espectro más amplio con piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem, solos o en combinación.
En casos de infección multirresistente, se puede utilizar un aminoglucósido o colistina como parte de un régimen combinado, con la adición de vancomicina o linezolid si el paciente tiene colonización nasal o respiratoria documentada con S. aureus resistente a meticilina.
Se sugiere de 5 a 7 días de tratamiento para pacientes con buena respuesta clínica y sin evidencia de infección extrapulmonar, y un tratamiento más prolongado para aquellos con neumonía necrotizante, absceso pulmonar o empiema. En el caso de absceso pulmonar o empiema, puede ser necesario un drenaje con fines de diagnóstico y tratamiento. La elección del tratamiento debe tener en cuenta los posibles efectos adversos relacionados con el fármaco, incluida la colitis por Clostridium difficile y la selección de resistencia a los antibióticos.
- Neumonitis química
No se recomienda el tratamiento complementario de rutina con glucocorticoides y no se necesitan antibióticos de manera rutinaria a menos que el paciente esté tomando medicamentos supresores de ácido (la terapia supresora de ácido está relacionada con el crecimiento excesivo de bacterias gramnegativas en el estómago) o tenga obstrucción del intestino delgado.
Figura 3. Un enfoque algorítmico para la terapia con antibióticos para la neumonía por aspiración.
Tabla 1. Tratamiento antibiótico de la neumonía por aspiración.
Tabla 2. Prevención de la neumonía por aspiración.
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